外观
诊法四诊
本篇导读：望、闻、问、切四诊是中医收集病情资料的基本手段。本篇按四诊顺序系统介绍其内容与要点，重点阐述望神、望色、舌诊与脉诊，并给出典型舌象、病脉分类等速查表格，末论四诊合参的原则与误诊防范。四诊所得是辨证的前提，本篇与《辨证体系》《病因病机》共同构成"诊—辨—治"链条。 白话导语（本篇解决什么问题）：四诊＝医生怎么收集你身体的信息——看脸色、看舌头、听声音、问情况、摸脉象。各诊之后给出的“常见病脉”“舌象速查”两表，可当作读懂中医诊断词的入门字典。其余内容术语较密，非必需可后读。
四诊总论
四诊与"神圣工巧"
《难经·六十一难》引经言："望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。"（通行引文多省作"切而知之谓之巧"。）四诊分类自此定型：望观气色形体，闻听声嗅气，问察致病之由与所苦，切按脉象肌肤。
- 《黄帝内经》奠定了望色、切脉、问诊的雏形，《素问·脉要精微论》主张"切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分"，已寓四诊合参之义。
- 舌诊由《内经》零星记载发展而来，元代杜清碧（杜本）增订的《敖氏伤寒金镜录》是现存最早的舌诊专著；脉诊经西晋王叔和《脉经》归纳为二十四脉而规范定型。
四诊合参
四诊各有侧重、互有短长，必须合参方可断证：单凭切脉"诊五脏六腑之盈亏"或仅据症状而忽视脉舌，皆易误诊。当四诊资料相互矛盾时，须辨别"真假"：
- 舍脉从症：脉症不符时，脉象受其他因素干扰（如酒后、剧烈运动后、情绪激动后脉象失真），而症候真确，则从症论治。
- 舍症从脉：症现假象而脉象反映本质，则从脉论治。如真热假寒证，外现肢冷身寒之"症"，而脉数有力、胸腹灼热，当从真热论治。
舍从之权，正在于识得病机真假，与"至虚有盛候，大实有羸状"（见病因病机）互为呼应。
望诊
望神
神以精气为基础，望神即诊察脏腑精气的盛衰，重点察目与神情。《灵枢·大惑论》："五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。"
| 类型 | 表现（神情、目、色、形、反应） | 临床意义 |
|---|---|---|
| 得神（有神） | 神志清楚，目光明亮灵活，面色荣润含蓄，肌肉不削，反应灵敏 | 精气充足，正气未伤，预后良好 |
| 少神（神气不足） | 精神不振，两目乏神，面色少华，倦怠乏力 | 正气轻度损伤，多见于轻病、恢复期或体虚者 |
| 失神（无神） | 精神萎靡，目光晦暗呆滞，面色晦暗暴露，形羸色败，反应迟钝，甚则神昏 | 精气亏损，正气大伤，预后不良 |
| 假神 | 久病重病者突然精神转佳、颧红如妆、突然能食、目光转亮 | "回光返照""残灯复明"，阴阳离决之先兆，示病情危重。鉴别要点：假神与整体状态不相称、持续时间短暂 |
| 神乱 | 焦虑恐惧、狂躁不安、意识模糊、癫狂痫之发作表现 | 心肝失调、痰火瘀闭等，多见于癫、狂、痫、脏躁等心神病证 |
望色
常色与病色：常色指健康人面部色泽，明润含蓄；分主色（禀赋所致的种族、个体基本肤色）与客色（季节、气候、昼夜、情绪引起的暂时变化）。病色指因病而显露的异常色泽。
善色与恶色：病色明润含蓄者，为善色，示脏腑精气未衰，预后较好；晦暗枯槁、暴露无华者，为恶色，示精气已伤，预后较差。《素问·五脏生成》以"青如翠羽"与"青如草兹"等生色死色对举，即此意。
五色主病表：
| 颜色 | 主病 | 典型意义 |
|---|---|---|
| 青 | 寒、痛、气滞、血瘀、惊风 | 寒凝气滞、络脉瘀阻之色；小儿眉间鼻柱青为惊风之候 |
| 赤 | 热证 | 满面通红为实热；两颧潮红娇嫩为虚热（阴虚）；久病颧红如妆为戴阳（假神） |
| 黄 | 脾虚、湿证 | 萎黄为脾胃气虚；黄胖为脾虚湿蕴；鲜明如橘皮为阳黄（湿热），晦暗如烟熏为阴黄（寒湿） |
| 白 | 虚证、寒证、失血 | 㿠白为阳虚；淡白为血虚失血；苍白为阴寒凝滞、剧痛 |
| 黑 | 肾虚、寒证、水饮、血瘀 | 面黑暗淡为肾阳虚；干焦为肾阴虚；眼眶周围黑为肾虚水饮；黧黑为瘀血久停 |
面部分候脏腑：《灵枢·五色》以鼻为"明堂"，分"庭（额）—阙（眉间）—阙下（鼻根）—直下（鼻柱）—明堂（鼻端）"等部，以候首面、咽喉、肺、心、肝、脾及五脏六腑之部位，为后世面部望诊分候脏腑之祖。
望形态
- 望形体：形体壮实示正气充盛；消瘦为阴虚血少；肥胖多为痰湿。后世概括"肥人多痰（湿），瘦人多火（虚火）"（医家俗谚，源于丹溪学派之论）。
- 望姿态：动静姿态可辨阴阳：喜动多言多属阳证、热证、实证；喜静蜷卧多属阴证、寒证、虚证。特殊姿态：喘咳耸肩仰首为肺气壅塞；卧时向外欲得见人属阳证；撮空理线、循衣摸床为神明失守之危候。
望舌
舌为心之苗、脾之外候，苔乃胃气所熏蒸。舌诊包括望舌质（舌体）与望舌苔两部分，原理即"舌为脾胃之外候，诸经皆会于舌"——脏腑通过经络与舌相连，其气血津液盛衰可反映于舌象。
舌面脏腑分区（通行说）：
| 舌面部位 | 分候脏腑 |
|---|---|
| 舌尖 | 心、肺 |
| 舌中 | 脾、胃 |
| 舌边 | 肝、胆 |
| 舌根 | 肾 |
望舌质
- 舌神：荣润红活为"荣舌"，主有神，预后好；干枯死板为"枯舌"，主无神，预后差。
- 舌色：
| 舌色 | 主病 |
|---|---|
| 淡白舌 | 气血两虚、阳虚寒证；舌淡白湿润为阳虚水停 |
| 红（鲜红）舌 | 实热（舌红苔黄）或虚热（舌红少苔）；舌边尖红为外感表热初起 |
| 绛舌 | 热入营血（舌绛有苔）；阴虚火旺（舌绛少苔无苔） |
| 紫舌／青紫舌 | 血瘀；紫暗而润为寒凝血瘀，绛紫而干为热盛伤津，青紫肿大见于酒毒、中毒（古称） |
- 舌形：老舌（纹理粗、坚敛）主实证；嫩舌（纹理细、浮胖娇嫩）主虚证。胖大舌（水湿内停，兼齿痕者为脾虚湿盛）；瘦薄舌（气血不足或阴虚火旺）。齿痕舌（脾虚湿盛，常与胖大并见）；裂纹舌（阴液亏损、血虚不润；先天性裂纹无其他症者不作病论）。点刺舌（脏腑热极，舌尖刺为心火，舌中刺为脾胃热）。
- 舌态：
| 舌态 | 表现与主病 |
|---|---|
| 强硬 | 舌体板硬强直，运动不灵：热入心包、高热伤津；亦为中风之征 |
| 歪斜 | 伸舌偏向一侧：中风或中风先兆 |
| 痿软 | 舌肌软弱无力：气血俱虚、阴亏已极 |
| 颤动 | 舌体不自主抖动：热盛动风、肝阳化风，或气血两虚 |
| 吐弄 | 舌伸出不回为吐，时时微出即收或舐唇为弄：心脾积热（小儿多见），弄舌亦见动风先兆 |
| 短缩 | 舌体紧缩不能伸出：危重证（寒凝、热盛伤津、气血俱虚、风痰阻络） |
- 舌下络脉：舌系带两侧金津玉液穴处脉络，正常隐现、色淡紫。若迂曲粗胀、青紫，为血瘀之征，与全身瘀象互参。
望舌苔
- 苔色：
| 苔色 | 主病 |
|---|---|
| 白苔 | 表证、寒证；薄白为正常或表证初起；白厚腻为湿浊痰饮、食积 |
| 黄苔 | 里证、热证；淡黄为热轻，深黄为热重，焦黄为热结（阳明腑实） |
| 灰黑苔 | 里热极盛或阳虚寒盛：灰黑而润为阳虚寒湿，灰黑而燥裂为热极伤津；须结合舌质判断 |
- 苔质：薄苔（正常或病轻）、厚苔（邪盛入里、食积痰浊）。润苔（津液未伤）、燥苔（津伤或气不化津，燥而粗糙起芒者为"糙苔"）。腐苔（颗粒粗松如豆腐渣，主食积痰浊；腐苔渐化为正气来复）；腻苔（颗粒细密致滑如油，主湿浊、痰饮、湿热）。剥落苔：全无苔而光洁如镜为"镜面舌"（胃阴枯竭、胃气大伤之危候）；花剥如地图为"地图舌"（胃之气阴两伤，小儿多见）。积粉苔（苔白厚如积粉、扪之不燥，主瘟疫或湿热秽浊内盛）。
本库舌脉字段统一口径（第四轮统一；全库表册与病名表共用）
本节为全库舌苔与脉象书写口径的正本。 同一征象此前在不同篇目中有"苔白腻／白滑／白滑或腻"等多种写法，导致同一份病例资料在《辨证体系》《临床各科常见病辨证论治提要》《代表方剂详解》《流派与方法的选用指南》之间无法对齐。本节只统一书写表述，不改动任何证型判断与治法内容。
舌苔按"色／厚薄／质（润·燥·滑·腐·腻）／剥脱"四要素书写；脉象按"浮沉／强弱／快慢／形态特征"四要素书写。（本库内部亦称舌苔为"颜色＋质地＋厚薄＋润燥"、脉象为"位＋数＋形＋势"，两组名称逐一对应，为同一套要素的两种叫法，不得混用造成两义。）完整记录句式见《11-四诊采集与舌脉记录实操》第三节（六）舌象描述句式与第四节（五）脉象描述句式——本节管"同一个征象怎么对齐"，该篇管"一份记录怎么写全"；两篇互为正本。
下表左列为临床通用简称（本库正文沿用），右列为规范全称；凡正文用简称者，以本表为准理解之，不得因两处措辞不同而判为两证。
表A · 舌苔字段规范表述
| 通用简称（本库沿用） | 色 | 厚薄 | 质（润燥滑腐腻） | 剥脱 | 规范全称（对齐用） |
|---|---|---|---|---|---|
| 苔薄白／薄白苔 | 白 | 薄 | 润（苔质疏薄） | 无 | 薄白苔（色白、厚薄属薄、质属润） |
| 苔白滑／白滑苔 | 白 | 适中（未至厚腻） | 滑（润泽而不燥，苔松软而滑） | 无 | 白滑苔（色白、厚薄适中、质属滑） |
| 苔白腻／白腻苔 | 白 | 适中 | 腻（颗粒细密致滑如油） | 无 | 白腻苔（色白、厚薄适中、质属腻） |
| 白厚腻苔 | 白 | 厚 | 腻（颗粒细密致滑如油） | 无 | 白厚腻苔（色白、厚薄属厚、质属腻） |
| 苔薄黄／薄黄苔 | 淡黄（热轻） | 薄 | 润 | 无 | 薄黄苔（色淡黄、厚薄属薄、质属润） |
| 黄腻苔 | 黄 | 适中或厚 | 腻（颗粒细密致滑如油） | 无 | 黄腻苔（色黄、厚薄适中或厚、质属腻） |
| 少苔／无苔 | — | 薄（近乎无苔） | 润 | 有（全无而光洁为镜面舌；花剥如图为地图舌） | 少苔或无苔（须写明剥脱范围与位置） |
三条书写纪律：①**"白滑"与"白腻"不是同一征象，不得互换**——白滑重在水湿偏盛、舌苔松软而润滑，多见于阳虚水泛、痰饮；白腻重在浊邪黏滞、苔质细密致滑如油，多见于湿浊、痰湿、食积。"白滑或腻"（04-02 二陈汤条所用）是临床上对二陈汤证苔象的宽松表述，指"滑与腻二者其一或兼见"，跨篇对照时应按本表分读，不得径认其一。②厚薄与质未辨时不得径写"白腻"或"白滑"，应写"苔白（厚薄、质待定）"。③染苔、刮苔伪苔见本篇"望舌注意事项"，记录时须注明排除。
表B · 脉象字段规范表述
| 通用简称（本库沿用） | 浮沉（位） | 快慢（数） | 形态特征（形） | 强弱（势） | 规范全称（对齐用） |
|---|---|---|---|---|---|
| 沉细 | 沉（轻取不应，重按始得） | 一息四至五至（不快不迟） | 细（脉细如线，应指明显） | 无力 | 沉细无力（浮沉属沉、快慢属平、形态为细、强弱属无力） |
| 沉迟 | 沉 | 迟（一息不足四至） | 形态无特殊 | 无力 | 沉迟无力（沉、迟、无特殊形态、无力） |
| 沉弦 | 沉 | 一息四至五至 | 弦（端直以长，如按琴弦） | 有力 | 沉弦有力（沉、平、弦、有力） |
| 弦细 | 位常以关部为主 | 一息四至五至 | 弦而兼细（弦如按琴弦、细如线） | 偏弱 | 弦细无力（以关部为主、平、弦而细、偏弱） |
| 细滑 | 中取或沉取 | 一息四至五至 | 细而兼滑（往来流利如珠走盘） | 无力 | 细滑无力（中或沉、平、细而滑、无力） |
| 濡滑 | 浮 | 一息四至五至 | 细软而滑（如帛在水中） | 软 | 濡滑无力（浮、平、细软而滑、软） |
| 滑 | 中取 | 一息四至五至 | 圆滑流利如珠走盘 | 流利有力 | 滑脉（中、平、圆而滑、流利有力） |
三条书写纪律：①本表"快慢"一栏指至数，不与脉名"数脉"混用——本库脉名仍以本篇"常见病脉分类表"的二十八脉为准（取义见该表末"脉数口径说明"）。②**"细""弱""微"三者的分野见本篇"相似脉鉴别要点"：细脉应指明显如线，微脉似有似无、模糊难辨，弱脉沉细无力而软。③凡虚证、久病之脉，须写明"无力"与否**——有力与无力分虚实，是本库各表不得省略的一项。④完整脉象记录须分左右、分寸关尺（见 01-11 脉象描述句式）；本表所示为表册中摘要书写的对齐口径，两者不冲突。
本节只规定写法，不规定判断。 各篇的证型归属、治法与代表方，一律以该篇正文为准；凡字段写法与本表不符者，属书写体例问题，读者可按本表对齐理解，但不得据此改变原有辨证结论。
常见典型舌象主病表
| 序 | 舌象 | 主病 |
|---|---|---|
| 1 | 淡白舌，薄白苔 | 气血两虚，或阳虚轻证 |
| 2 | 淡白舌，白腻苔 | 阳虚寒湿内停 |
| 3 | 舌淡胖嫩有齿痕，苔白滑 | 脾肾阳虚，水湿内停 |
| 4 | 红舌，薄黄苔 | 里热轻证（气分初热） |
| 5 | 红舌，黄腻苔 | 湿热内蕴，或痰热互结 |
| 6 | 绛舌，少苔或无苔 | 热入营血后期、阴虚火旺 |
| 7 | 绛舌，黄白苔 | 热入营分而气分之邪未尽 |
| 8 | 青紫舌，苔薄白 | 血瘀证 |
| 9 | 瘦薄舌，少苔 | 气阴两虚、阴虚火旺 |
| 10 | 裂纹舌，苔少 | 阴液亏损，热盛伤津（先天者例外） |
| 11 | 镜面舌（无苔而光洁） | 胃阴枯竭，胃气将败 |
| 12 | 花剥苔（地图舌） | 胃之气阴两伤 |
| 13 | 白厚腻苔 | 湿浊、痰饮、食积 |
| 14 | 苔白如积粉，扪之不燥 | 瘟疫初起，秽浊湿邪内盛 |
| 15 | 歪斜舌 | 中风或中风先兆 |
| 16 | 灰黑而燥裂苔 | 热极津伤（若灰黑滑润则为阳虚寒盛） |
望舌注意事项：注意染苔（饮牛奶致苔白，食蛋黄、橘子、咖啡致苔黄褐，乌梅、橄榄致苔黑）；伸舌姿势宜自然平伸；光线宜充足自然；刮揩之法（古法以压舌板轻刮辨苔之有根无根）可作辅助。舌象须与全身症状互参，不可单凭舌断证。
望排出物与小儿指纹（简述）
- 排出物（痰涕涎唾、呕吐物、二便、经带）总纲：清稀色白多属寒证虚证；黄稠秽浊多属热证实证。痰白清稀为寒痰，痰黄稠为热痰，痰少黏难咯为燥痰，痰白滑量多为湿痰，痰中带血为肺络损伤。
- 小儿指纹：望两手食指掌侧浅表络脉，分风关、气关、命关三关。纲要：三关测轻重（指纹达命关为重，透关射甲为危）、浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实。适用于三岁以下婴幼儿。
闻诊
听声音
| 声音 | 变化与意义 |
|---|---|
| 语声 | 声高有力、烦躁多言为实证热证；语声低微、少气懒言为虚证寒证。神志异常之语：神昏胡言、声高错乱为谵语（热扰心神，实）；神志不清、语言重复、声低断续为郑声（心气大伤，虚）；自言自语、见人即止为独语（心气不足或痰蒙心神） |
| 呼吸 | 呼吸急促甚至张口抬肩为喘：声高气粗为实喘（风寒、痰热壅肺），声低息微为虚喘（肺肾气虚）。喘而喉中痰鸣如水鸡声为哮（哮证）。呼吸微弱而声低为少气；呼吸急促短气不足以息、似喘而无痰声为短气 |
| 咳嗽 | 咳声重浊有力多实（寒痰湿痰）；咳声低微无力多虚（肺气虚）；干咳无痰少痰为燥咳、阴虚；咳声阵发、连声不断、终止时有鸡鸣样回声为顿咳（百日咳）；咳声如犬吠伴声嘶吸气困难，警惕白喉 |
| 呕吐 | 吐势徐缓、声低无力属虚寒；吐势较猛、声高有力属实热；朝食暮吐属胃阳虚（反胃）；食入即吐多胃热 |
| 呃逆 | 呃声高亢有力、短促属实热；呃声低沉无力、久病忽见属胃气衰败之危候；偶发呃逆不属病态 |
| 嗳气 | 饱食后偶嗳不属病。嗳气酸腐为食滞；嗳气频作响亮、随情志变化为肝气犯胃；嗳声低沉断续为胃虚气逆 |
| 太息 | 情志抑郁时胸中郁闷、长吁短叹而后舒，为肝气郁结之征 |
嗅气味
口气酸臭为食积胃肠；口气臭秽为胃热；口气腐臭或咳吐脓血腥臭痰为肺痈（肺脓疡）。汗气腥膻为风湿热久蕴肌肤。痰涕脓腥为热毒壅肺、鼻渊；呕吐物清稀无臭为胃寒，酸腐臭秽为胃热食积。二便：大便酸臭为肠腑积热，溏泄无臭为虚寒；小便黄赤臊臭为湿热下注。经带：带下黄稠臭秽为湿热，清稀无臭为虚寒。凡气味腐臭浓烈多属实热，清稀无臭多属虚寒，与望排出物之总纲相合。
问诊
问诊的意义与方法
问诊可全面了解疾病发生、发展、诊治经过与患者所苦，是采集病史的主要途径。《素问·疏五过论》《徵四失论》批评医者不问所始、不明情志之诊，强调详问细察。问诊须态度和蔼、条理分明，避免暗示诱导；急重病人先扼要问诊、边救治边补充。
十问歌
明·张景岳《景岳全书·十问篇》首创问诊纲领歌诀："一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。"清·陈修园于《医学实在易》增改润色，形成流传最广的版本：
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
重点问项
问寒热
| 类型 | 特征 | 机理与意义 |
|---|---|---|
| 恶寒发热 | 恶寒与发热并见 | 外感表证标志。兼无汗、身痛、脉浮紧为风寒表实；兼汗出、咽痛、脉浮数为风热表袭 |
| 但热不寒 | 只发热不恶寒 | 里热证。壮热（持续高热、大汗大渴，为气分热盛／阳明经热）；潮热——日晡（申时）潮热为阳明腑实，午后身热、身热不扬为湿温，午后夜间骨蒸潮热为阴虚；微热——气虚发热（劳倦则甚）、阴虚微热、气郁发热 |
| 但寒不热 | 只觉冷不发热 | 新病畏寒为实寒（寒邪直中）；久病畏寒为阳虚虚寒（得温则减） |
| 寒热往来 | 恶寒与发热交替 | 发无定时为少阳证（邪在半表半里）；寒战壮热、发作有时为疟疾 |
问汗
- 无汗：表证无汗为表实（风寒）；里证无汗多津亏或阳虚。
- 自汗：日间动则汗出，多气虚、阳虚。
- 盗汗：睡中汗出、醒则汗止，多阴虚内热。
- 绝汗（脱汗）：病情危重时大汗不止，冷汗淋漓为亡阳，汗出如油、热而黏为亡阴（参见病因病机亡阴亡阳之辨）。
- 战汗：邪正剧争，先寒战后大汗，为伤寒温病进程之转折点，汗后脉静身凉为顺。
- 局部汗出：头汗（上焦邪热、湿热郁蒸）；半身汗出（风痰瘀阻经络，多为中风之征）；手足心汗（阴虚、脾胃湿热等）。
问疼痛
疼痛之性质辨虚实寒热：
| 疼痛性质 | 病机归属 |
|---|---|
| 胀痛 | 气滞（胀处时轻时重、走窜不定） |
| 刺痛 | 血瘀（痛处固定、拒按、入夜尤甚） |
| 冷痛 | 寒证：实寒（新起、拘急剧痛）或阳虚（绵绵冷痛） |
| 灼痛 | 热证：实热（火热灼络）或阴虚火旺（隐隐灼痛） |
| 重痛 | 湿邪困阻（沉重而痛） |
| 绞痛 | 实邪闭阻，如结石、寒凝、瘀血（痛势剧烈如绞） |
| 隐痛 | 虚证：气血不足、阴精亏虚（绵绵不休、喜按） |
| 掣痛 | 筋脉失养、经气不利（抽掣牵引作痛，痛连他处） |
| 酸痛 | 湿邪侵袭，或肾虚劳损 |
| 空痛 | 气血精髓亏虚（头部、小腹空痛） |
疼痛之部位：头痛——前额连眉棱属阳明，两侧属少阳，后头连项属太阳，巅顶属厥阴；胸痛——胸痹（心）、肺痈、肺络损伤各具其症；胁痛责之肝胆；脘痛分虚实寒热食滞；腹痛辨寒热虚实与积聚癥瘕；腰痛——酸软而痛为肾虚，冷痛沉重为寒湿，刺痛为瘀；四肢痛——风湿痹着、湿热流注、气血亏虚。
问饮食口味
口渴与饮水：渴喜冷饮为实热；渴不多饮为湿热、痰饮；渴喜热饮量少为痰湿（或阳虚）；口干但漱水不欲咽为瘀血；渴饮无度、饮一溲一消瘦为消渴。
口干的三种辨析（统一口径，本篇各处提及"口干不欲饮／不欲咽／喜饮"者一律以此段为准）："口干"是一个笼统的病人主诉，古今医家对其归属的记法并不统一，本库把它拆为三条互不相同的路径，避免读者把分散在两处的记法混为一谈：
辨证路径 病人的实际表现 为什么 常见兼见脉象 须同时合看的征象 ① 不欲饮（多属痰饮湿阻、津不上承） 口干，但不思饮水；或饮而量少、饮后不舒；常伴脘痞、纳呆、身重 津液被痰湿阻滞而不能上承于口，是"有水不能上承"，不是津液亏耗——故饮之无益 脉濡滑、脉弦滑、脉沉弦（滑为饮、弦为水气） 苔白滑或白腻、舌淡胖、脘痞、恶心、便溏；久咳痰清稀而夜间为甚者，另见本篇肺系"阳虚痰饮"行（见《辨证体系》肺系表与《../04-方剂技法/07-临床各科常见病辨证论治提要》咳嗽表"阳虚痰饮"行） ② 不欲咽（多属瘀血，或郁热、郁瘀化热） 口干，但欲漱口而不欲咽下（含"但欲漱水不欲咽"之旧记法） 瘀阻脉络，津液输布受阻而不上承口；郁热者亦可如此，须与瘀象合看 脉涩、脉弦涩（涩为瘀） 本篇瘀血征象（固定刺痛、拒按、夜间加重、唇色青紫、舌紫暗或有瘀点瘀斑、肌肤甲错）；若兼见身热夜甚、心烦、舌红而暗者，为郁热夹瘀，不可仅作虚证论治 ③ 口干喜饮（多属阴虚或热盛伤津） 口干，饮量多、饮后即解渴；或消谷善饥而多饮多尿 津液真亏，故饮之则津液暂充而解渴 脉细数、脉洪数（细数为阴虚、洪数为热盛） 阴虚须合舌红少苔少津、五心烦热、盗汗、咽干耳鸣、夜间为甚；热盛伤津须合高热烦渴、汗出、便秘尿赤、舌红苔黄燥、脉洪数；若兼消谷善饥、多饮多尿、体重下降者，属消渴，须内分泌专科评估 三者的鉴别要点一句话：①"不想喝"，②"不想咽"，③"喝得多"。①与②的共同点是"饮而不多或拒饮"，分野在脉之滑与涩、舌苔之腻与舌色之暗；②与③的共同点是"津不上承"，分野在有无一贯的瘀象或热象。 ⚠ 一条不可省略的纪律：同一症状不可独断。"口干"须结合舌（质与苔）、脉、全身兼症、病程与用药史合看；单凭"口干不欲饮"一句即立证，最常见的两种错误是把①误作阴虚而妄投滋腻（壅滞加重）、把②误作①而误投温燥（更耗津、动血）。学习者只记录所见，不作证名判断（记录体例见《四诊采集与舌脉记录实操》；完整病历的辨证结论栏由执业医师填写）。
食欲：纳呆少食为脾虚、湿困或食滞；厌食油腻为肝胆湿热；消谷善饥为胃火；饥不欲食为胃阴不足；偏嗜异物（小儿）为虫积之征。
口味：口苦为胆热、肝热；口甜为脾蕴湿热；口酸为食滞、肝胃不和；口咸为肾虚（寒水上泛）；口淡乏味为脾胃虚弱；口黏腻为湿困。
问二便
- 大便：便秘——热结（腹满痛拒按）、津亏（产后老人）、气虚传送无力（便不干而努挣乏力）、冷秘（阳虚寒凝）；泄泻——湿热泻（暴注下迫、肛门灼热）、脾虚泻（食油腻加重）、肾虚五更泻（黎明泄泻、完谷不化）、伤食泻（酸腐臭秽）；便血——先血后便为近血（肠风、痔疮），先便后血为远血（脾胃虚寒或瘀阻）。
- 小便：尿频尿急尿痛为湿热淋；夜尿频多、遗尿为肾气不固；癃闭（点滴不出）辨虚（气虚阳虚）实（湿热、瘀血、结石阻塞）；尿清长为寒、肾阳虚。
问睡眠
失眠：不易入睡为心脾两虚、心胆气虚；睡后易醒为心脾两虚；彻夜不眠为心肾不交、痰火扰心；胃不和则卧不安（食滞）。嗜睡：困倦嗜睡为脾虚湿困、阳气不振；神疲嗜睡伴畏寒为阳虚；热病昏睡伴谵语为热扰心神（与昏迷鉴别）。
问情志及妇女、小儿
- 情志：忧思抑郁、烦躁易怒、惊悸恐惧等，为七情致病之直接线索（参见病因病机七情内伤）。
- 妇女：月经（先期多血热或气虚不固，后期多血虚寒凝，量少色淡为血虚，痛经辨寒热虚实，闭经、崩漏各辨其因）；带下（白带清稀属虚寒，黄带稠臭属湿热）；妊娠问胎动、恶阻；产后问恶露、腹痛。
- 小儿：出生前情况（孕产）、喂养史、预防接种史、传染病史与接触史、发育情况；小儿问诊多赖家长代述，望指纹（见前）尤重要。
切诊
脉诊源流与部位
- 古脉法有遍诊法（《素问·三部九候论》遍诊头、手、足三部九处动脉）、人迎寸口诊法（《灵枢》）等。《难经·一难》倡"十二经皆有动脉，独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法"，独取寸口遂为定式。
- 西晋王叔和《脉经》定二十四脉，规范脉名与指感；元代滑寿《诊家枢要》载三十脉；明代李时珍《濒湖脉学》增至二十七脉，为习脉之要籍；通行六类分法为二十八脉（各家脉数有出入，详见下文"常见病脉分类表"下口径说明）。
- 寸关尺与脏腑配属：腕后高骨（桡骨茎突）定关，关前为寸，关后为尺。左寸候心与膻中，左关候肝胆与膈，左尺候肾与小腹；右寸候肺与胸中，右关候脾与胃，右尺候肾（命门）。诸家分配略有出入，此为通行教材之说。
- 三部九候（独取寸口义）：寸、关、尺三部，各以浮取（举）、中取（寻）、沉取（按）候之，合为九候。
- 指法与要领：医者以食、中、无名三指布指，用轻、中、重三种指力体察脉象；要求"平息"（以医者一呼一吸为计数单位，"一息四至五至为平脉"）与"五十动"（候脉不少于五十动，不可草率）。
正常脉象
正常脉象一息四至五至（约合每分钟60～100次），不浮不沉、不大不小、从容和缓、节律一致、流利有力。其要为有胃、有神、有根：
- 有胃：脉来从容和缓、节律一致，示脾胃生气尚存。
- 有神：柔和有力，示心神气血充盈。
- 有根：尺脉沉取有力，示肾气未败。
生理性变异：性别（妇脉稍弱于男子）、年龄（小儿脉数，老人脉弦）、季节（"春弦、夏洪、秋毛、冬石"，四时平脉）、情绪、运动、饮食等所致之暂时变化；尚有寸口不见脉、斜向手背的斜飞脉与从尺部斜向手背的反关脉等先天脉位变异，不作病论。
常见病脉分类表（按六类）
| 类别 | 脉名 | 脉象特征 | 主病 |
|---|---|---|---|
| 浮脉类 | 浮 | 轻取即得，重按稍减 | 表证；虚阳外越之久病浮而无根者非表证 |
| 洪 | 脉体阔大，来盛去衰，状如洪水 | 热盛（气分大热）；久病脉洪为危候 | |
| 濡 | 浮而细软，如帛在水 | 虚证、湿证 | |
| 芤 | 浮大中空，如按葱管 | 失血、伤阴 | |
| 革 | 浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮 | 亡血、失精、半产漏下（精血虚寒） | |
| 散 | 浮散无根，至数不齐 | 元气离散，脏腑之气将绝（危候） | |
| 沉脉类 | 沉 | 轻取不应，重按始得 | 里证（有力为里实，无力为里虚） |
| 伏 | 重按推筋着骨始得 | 邪闭、厥证、痛极（邪气内伏） | |
| 牢 | 沉实大弦长，坚牢不移 | 阴寒积聚、癥瘕 | |
| 弱 | 沉细无力而软 | 阳气虚衰、气血不足 | |
| 迟脉类 | 迟 | 一息不足四至 | 寒证；亦见于燥屎结聚之阳明腑实（迟而有力） |
| 缓 | 一息四至，脉来怠缓 | 湿证、脾虚；有神之缓为平人常脉 | |
| 涩 | 往来艰涩不畅，如轻刀刮竹 | 血瘀、精伤、血少 | |
| 结 | 迟而时一止，止无定数 | 阴盛气结、寒痰瘀血 | |
| 数脉类 | 数 | 一息五至以上 | 热证；久病数而无力为虚阳外浮 |
| 疾 | 一息七八至，急疾躁乱 | 阳极阴竭、元气欲脱（危候） | |
| 促 | 数而时一止，止无定数 | 阳热亢盛、气滞血瘀、痰食停积 | |
| 动 | 脉短如豆，滑数有力，关部尤显 | 痛证、惊恐 | |
| 虚脉类 | 虚 | 三部脉举之无力、按之空豁 | 虚证（气血两虚及脏腑诸虚） |
| 细 | 脉细如线，应指明显 | 气血两虚、湿证（湿遏脉道） | |
| 微 | 极细极软，似有似无 | 气血大虚、阳气暴脱（危候） | |
| 代 | 迟而中止，止有定数 | 脏气衰微；亦见于痛证、惊恐及孕妇（生理性者不作凶候） | |
| 实脉类 | 实 | 三部脉举按皆充实有力 | 实证；平人脉实和缓为体健 |
| 滑 | 往来流利，如珠走盘 | 痰饮、食滞、实热；孕妇滑脉为气血充盛之常 | |
| 弦 | 端直以长，如按琴弦 | 肝胆病、痛证、痰饮；春季平脉，老年脉弦硬为动脉硬化之征（现代注脚） | |
| 紧 | 绷急弹指，如转绳索 | 寒证、痛证、宿食 | |
| 长 | 脉形长，超过本位 | 阳气有余；和缓之长脉为平人（"长则气治"） | |
| 大 | 脉体宽大，应指满溢 | 病进（大而数实）；大而和缓为常人 |
脉数口径说明（全库统一）：本表按通行六类分法列二十八脉（浮6、沉4、迟4、数4、虚4、实6）。全库统一口径为"《脉经》二十四脉；《濒湖脉学》二十七脉；通行二十八脉；《诊家枢要》三十脉"四说并列。各家所列脉数本有出入：王叔和《脉经》分二十四脉，元·滑寿《诊家枢要》载三十脉，明·李时珍《濒湖脉学》增至二十七脉（于二十四脉外增长、短、牢），近代通行二十八脉（于二十七脉外再增疾脉），明以后另有四十脉等说，各家增删不一。本库正文从通行二十八脉；《濒湖脉学》之"短"脉（首尾俱短，不及本部，主气虚、气郁）未列于虚类，习脉时可另行参看。
相似脉鉴别要点：浮与洪——洪脉宽大有力如波涛汹涌，浮脉重按稍减而不空；浮与芤——芤脉中空如按葱管，主失血；沉与伏——伏脉较沉更深，须推筋着骨；迟与缓——缓为四至怠慢而均匀，迟为不足四至；涩与结——涩脉往来艰涩无歇止，结脉有歇止；细与微——微脉似有似无、模糊难辨，细脉应指明显如线；促、结、代——结迟而止无定数，代迟而止有定数，促数而止无定数；弦与紧——紧脉绷急左右弹指，弦脉端直而无弹指感。
真脏脉与怪脉
- 真脏脉：五脏真气败露之脉，如《素问·玉机真藏论》所述真肝脉至"中外急，如循刀刃责责然"、真心脉至"坚而搏，如循薏苡子"等，多示脏气衰败。
- 怪脉：《世医得效方》载十怪脉（雀啄、屋漏、弹石、解索、鱼翔、虾游、釜沸、偃刀、转豆、麻促）；后世常提"七怪脉"（雀啄、屋漏、弹石、解索、鱼翔、虾游、釜沸），均为胃、神、根败绝之象，属危重候。今多用心电监护替代，但其描述仍具鉴别意义。
妇人脉与小儿脉
- 妇人脉：经前气血充盛，脉多滑利；妊娠脉滑而冲和，尺脉尤显，《素问·阴阳别论》"阴搏阳别，谓之有子"，《素问·平人气象论》"妇人手少阴脉动甚者，妊子也"；临产见"离经脉"（一息六至以上，或尺脉转急如切绳转珠之谓，诸家描述不一）。
- 小儿脉：一指定三关（以拇指或食指按诊寸关尺），不细分三部。三岁以下者，一息六七至为平脉；八九至为热，五六至为寒（此为传统约数，临证以呼吸、神色综合判断）。
按诊
- 按肌肤：肌肤灼热为阳证热证，冷为阴证寒证；湿润多汗、干燥无汗、甲错（血瘀）、肿胀之辨（按之凹陷不起为水肿，按之随手而起为气胀）。
- 按手足：手足俱热为阳盛热炽，俱冷为阴盛阳衰；手足心热甚于手足背者为阴虚内热之征（后世鉴别要点）；小儿高热指端发凉为热深厥深之渐，须警惕。
- 按脘腹：脘部按之濡软无痛为虚，痞满而按之硬痛为结胸（结胸与痞证之辨，源于《伤寒论》）；腹痛喜按为虚，拒按为实；腹胀叩之嘭嘭如鼓为气臌，按之如囊裹水、腹有波动为水臌，腹内触及肿块、推之不移为癥积（病位在血分），时聚时散为瘕聚（病位在气分）。
- 按腧穴：按压背俞穴与特定穴，有无压痛、结节、条索，辅助判断相应脏腑病证（如按肝俞、胆俞辨肝胆病），与经络诊察相参（参见经络学说）。
常见症状鉴别速查（二十一组）
四诊所得多是"症"，而辨证立的是"证"。同一症状在不同人身上指向的病机可以截然不同，误判一步即全盘皆错。以下二十一组为临床最常须分辨者，条目均取通行表述，实际运用须结合舌脉、病史与体质互参（体质与病机的从化关系见病因病机"体质与病机从化"）。
一、发热类（4条）
| 易混症 | 鉴别要点 | 常见归属 |
|---|---|---|
| 恶寒与畏寒 | 恶寒＝新起、得温不减、伴身痛脉浮；畏寒＝久病、得温则减、伴神疲脉弱 | 恶寒多表证；畏寒多阳虚 |
| 壮热与潮热 | 壮热＝持续高热、日夜不退；潮热＝定时或午后夜间升高、时作时止 | 壮热多气分实热；日晡潮热多阳明腑实，午后身热不扬多湿温，骨蒸潮热多阴虚 |
| 身热不扬与身热 | 身热不扬＝触之不甚热而久按灼手，伴身重困倦；身热＝触之即热 | 前者多湿温，后者多阳热或阴虚内热 |
| 低热与寒热往来 | 低热＝自觉发热而体温不高、午后或夜间为著；寒热往来＝恶寒与发热交替发作 | 低热多阴虚、气虚、瘀血；往来无定时为少阳，规律发作多为疟疾 |
二、汗出类（4条）
| 易混症 | 鉴别要点 | 常见归属 |
|---|---|---|
| 自汗与盗汗 | 自汗＝日间动则汗出、醒时无汗；盗汗＝睡中汗出、醒则汗止 | 自汗多气虚阳虚；盗汗多阴虚 |
| 大汗与脱汗 | 大汗＝汗出量多而神志清；脱汗＝冷汗淋漓、伴四肢厥冷、脉微欲绝 | 大汗多实热或病解；脱汗为亡阳危候 |
| 战汗与绝汗 | 战汗＝先恶寒战栗而后大汗，为邪正剧争的转折；绝汗＝汗出不止、淋漓如油 | 战汗汗后脉静身凉为顺象；绝汗为危候（汗出如油、热而黏者属亡阴） |
| 无汗与少汗 | 无汗＝皮肤干燥、汗孔闭塞；少汗＝仍可汗出但量少 | 外感表实、湿温中阻多无汗；久病、产后、吐泻后多少汗（津血不足） |
三、疼痛类（5条）
| 易混症 | 鉴别要点 | 常见归属 |
|---|---|---|
| 胀痛与刺痛 | 胀痛＝时轻时重、走窜不定、按之可减；刺痛＝痛处固定、拒按、入夜尤甚 | 胀痛多气滞；刺痛多血瘀 |
| 冷痛与灼痛 | 冷痛＝得温则减；灼痛＝得冷则减或按之灼手 | 冷痛多寒证（实寒或阳虚）；灼痛多热证（实热或阴虚） |
| 隐痛与剧痛 | 隐痛＝绵绵不休、喜按；剧痛＝骤起、拒按、辗转难安 | 隐痛多虚；剧痛多实（寒、热、痰、瘀、食积、结石） |
| 绞痛与窜痛 | 绞痛＝如刀绞、阵发、痛有定处；窜痛＝走注不定、时作时止 | 绞痛多寒凝或结石等闭阻；窜痛多气滞或风湿 |
| 喜按与拒按 | 喜按＝按之痛减；拒按＝按之痛剧 | 喜按多虚（气血不足、阳虚）；拒按多实 |
四、口渴与口味类（3条）
| 易混症 | 鉴别要点 | 常见归属 |
|---|---|---|
| 口渴喜冷与口渴喜热 | 喜冷饮、饮量多；喜热饮、饮量少 | 喜冷多实热；喜热少饮多阳虚或痰湿 |
| 口干不欲饮与口渴多饮 | 口干而欲漱水不欲咽；口渴而饮一溲一 | 前者多瘀血（津不上承而本无亏）；后者多消渴（阴亏内热） |
| 口苦与口淡 | 口苦味苦；口淡无味 | 口苦多胆热、肝胆湿热；口淡多脾胃虚弱 |
本表第 3 行的读法提醒：表内"口干不欲饮"一栏释义作"欲漱水不欲咽"，指的是辨析路径②（不欲咽，多属瘀血或郁热）；而①（不欲饮，多属痰饮湿阻、津不上承）与之分属两条不同的路径，脉象一涩一滑、舌象一暗一腻，简表易混。"口干"的三种辨析（不欲饮／不欲咽／口干喜饮）及其鉴别要点，以本篇"问饮食口味"节下的专段为唯一正本，本表为回链入口。
五、二便类（3条）
| 易混症 | 鉴别要点 | 常见归属 |
|---|---|---|
| 完谷不化与大便酸臭 | 前者含未消化食物、便质稀溏；后者便臭而黏、矢气频 | 前者多脾肾虚寒；后者多食积或肠腑湿热 |
| 便秘与排便无力 | 便秘＝便干难下、腹部多胀满拒按；排便无力＝便不干而努挣乏力、汗出气短 | 前者多热结或津亏；后者多气虚、阳虚 |
| 小便清长与小便短赤 | 清长＝色淡量多；短赤＝色黄量少 | 清长多寒、肾阳虚；短赤多热、湿热下注或阴虚火旺 |
六、神志与饮食类（2条）
| 易混症 | 鉴别要点 | 常见归属 |
|---|---|---|
| 嗜睡与昏迷 | 嗜睡＝呼之能醒、醒后如常、可对答；昏迷＝呼之不应、不知人事 | 嗜睡多脾虚湿困、阳气不振；昏迷为危候（热扰心神、痰蒙清窍、厥脱） |
| 食少与纳呆 | 食少＝食欲减退而食量下降；纳呆＝胃脘痞胀、受纳不佳、嗳气 | 食少多脾胃虚弱；纳呆兼痞胀多脾失健运或食滞（两者常相兼，须察是否腹胀嗳腐以分之） |
说明：以上二十一组为速查条目，不足以独立成立诊断。临床辨证须以四诊合参为前提，并结合病程、既往史与体质；现代医学已能明确诊断或需紧急处置的情况（急腹症、颅内病变、严重感染等），应先作必要的现代检查与专科处理，不得以中医辨证替代。
四诊信息的综合运用与误诊防范
- 四诊合参、不可偏废：症状、体征、舌、脉必须互参；脉症不符时辨真假而取舍（"舍脉从症""舍症从脉"），切忌单凭一诊立断。
- 注意资料的可靠性与动态性：染苔、假神、生理性脉象变异等干扰因素须剔除；疾病是动态过程，一次四诊只是"切片"，须前后对照观察。
- 避免常见误诊原因：先入为主的主观臆断、问诊暗示诱导、片面经验（"执一脉一症定诊断"）、忽视情志与社会因素（"疏五过、徵四失"之诫）。
- 理性对待现代检查：理化检查、影像资料可作为四诊之延伸与补充，但中医立法处方仍须以中医之"证"为依据，勿以指标代证候，亦勿弃检查而盲诊。
参见
- 病因病机
- 辨证体系
- 体质学说
- 经络学说
- 黄帝内经
- 难经
- 诊断经典
- 四诊采集与舌脉记录实操——本篇管"征象怎么对齐"，该篇管"一份记录怎么采全、记全"
- 病历书写与医案记录模板——把本篇的征象落成可打印的空白记录表
- 必须排除的疾病与排除诊断流程——采完资料之后、辨证之前必须先做的一步
参考文献
- 黄帝内经素问. 北京：人民卫生出版社（田代华整理本）
- 灵枢经. 北京：人民卫生出版社（田代华整理本）
- 难经. 北京：人民卫生出版社（凌耀星校注本等）
- 王叔和. 脉经. 北京：人民卫生出版社
- 杜本（增订）. 敖氏伤寒金镜录（收入《薛氏医案》等丛书）
- 张介宾. 景岳全书. 上海：上海科学技术出版社
- 吴谦等. 医宗金鉴·四诊心法要诀. 北京：人民卫生出版社
- 朱文锋主编. 中医诊断学（新世纪全国高等中医药院校规划教材）. 北京：中国中医药出版社
- 李灿东主编. 中医诊断学（全国中医药行业高等教育"十四五"规划教材）. 北京：中国中医药出版社