外观
附录：慢病随访与健康记录表模板（可打印）
本篇导读：这是一组可以直接打印填写的空白表格，供家庭在随访慢病、管理用药与记录症状时使用。它不解释任何医学原理，原理与分诊原则见养生总论与治未病 · 慢病人群的自我管理与随访。
提示：表格是记录工具，不是诊断工具。表中"目标值"一栏必须向主诊医师问取，本库不提供通用数值。任何数值持续异常或出现急症，按急症红旗与分诊处理。
使用建议：连续记录 4 周带去门诊，其价值大于任何一次口述。
三档标注体例（第四轮由两档增设"药典载"档）：本篇凡疗效性表述分三档标注——出自传统理论或医家经验者标 "（传统认识）"；属国家法定标准者（药典、药品说明书、药食同源目录公告）标 "〔药典载〕"并注明版次与项下；引自现代研究而本库未作证据强度评估者标 "据现有研究（未确证）"。三档回答三个不同问题（古人怎么说／国家允许怎么用／这样做效果如何），不可互相替代，也不可互相证明，更不可只加其一而使读者误读为已证。 〔药典载〕只陈述法定标准本身，不作疗效背书；"药典未标毒性分级"不等于无毒。 完整体例见证据分级与引证规范；"待核"只说明文献未确证，不含疗效判断。
一、家庭健康记录表（通用页）
一行一次，可复制多行。
| 日期 | 血压 | 心率 | 体重 | 睡眠时长 | 饮食要点 | 用药（药名/是否服） | 症状与程度 0—10 | 症状诱因与缓解因素 | 大便 | 其他（运动/应酬/情绪） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
填写要点：
- 症状与程度用 0—10 数字（0＝无症状，10＝难以忍受）。记数字比记"有点不舒服"有用得多。
- 诱因与缓解因素两栏最能帮医生定位病因（如"下午起身时出现，坐下后 1 分钟缓解，与体位有关"）。
- 血压注明测量的是左臂还是右臂；首次测量时应双臂都测并记住偏低的一侧。
二、血压记录页
| 日期 | 晨 血压（药前/药后） | 晨 心率 | 晚 血压 | 晚 心率 | 症状（头晕/头胀/胸闷，0—10） | 备注（漏服、饮酒、情绪） |
|---|---|---|---|---|---|---|
测量条件：静坐 5 分钟后测量；晨测于起床排尿后、服药前；每次连测 2 遍取平均。测量前 30 分钟不吸烟、不饮咖啡。
我的目标值（向医师问取后填入）：__________ 测量手臂：左 / 右
三、血糖记录页
| 日期 | 餐前血糖 | 早餐后 2 小时 | 午餐后 2 小时 | 晚餐后 2 小时 | 睡前 | 是否有低血糖症状（心慌/手抖/出汗/饥饿感/头晕） | 处置（加糖/进餐/呼叫） | 用药与漏服 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
注意：使用胰岛素或磺脲类降糖药者，运动前后须监测血糖并随身备糖；低血糖时先补糖，不要先观察。
我的目标值（向医师问取后填入，空腹 ____ 餐后 ____ 糖化血红蛋白 ____）
四、过敏与发作日记页
用于特禀质（过敏体质）、慢性病发作、不明原因症状的诱因追踪。
| 日期 | 发作症状 | 起始时间 | 持续时长 | 发作前 24 小时饮食 | 发作前接触环境（花粉/尘螨/宠物/药物/化妆品/油烟） | 当时用药 | 缓解方式 | 是否需就医 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
已知过敏原与反应表现（一次记录，终身携带；换用任何新药或新保健品前先查此表）：
| 物质/药物 | 反应表现（皮疹/喘息/喉紧/腹泻/血压下降等） | 确诊医院与日期 |
|---|---|---|
⚠ 全身性过敏反应（风团＋呼吸困难／喉头紧缩／腹痛呕吐／头晕／血压下降）属红旗征象：立即拨打 120；家中备有肾上腺素自动注射笔者即刻使用；无则平卧、不进食饮水。
五、睡眠日记页
用于失眠与睡眠债管理（两周即可带去门诊）。
| 日期 | 上床时间 | 入睡耗时 | 夜醒次数与时间 | 起床时间 | 午睡时长 | 白天咖啡因（杯数/时间） | 睡前屏幕（时长） | 白天困倦程度 0—10 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
判读提示：连续 3 天睡眠不足 6 小时，即应视作健康风险信号并记入随访。失眠每周 3 次以上、持续 1 个月以上并影响日间功能，或伴打鼾憋醒者应就医（详见起居睡眠与房事养生）。
六、我的年度起居对照表（节气版，可填写）
横轴 24 节气，纵轴七项，按自家情况填写。预置提醒：换季前一周与换季后一周各做一次调整（添衣、运动项目、饮食重点）。
| 立春 | 雨水 | 惊蛰 | 春分 | 清明 | 谷雨 | 立夏 | 小满 | 芒种 | 夏至 | 小暑 | 大暑 | 立秋 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 起床时刻 | |||||||||||||
| 就寝时刻 | |||||||||||||
| 午睡时长 | |||||||||||||
| 衣着增减 | |||||||||||||
| 运动项目 | |||||||||||||
| 饮食重点 | |||||||||||||
| 情绪提醒 |
| 处暑 | 白露 | 秋分 | 寒露 | 霜降 | 立冬 | 小雪 | 大雪 | 冬至 | 小寒 | 大寒 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 起床时刻 | |||||||||||
| 就寝时刻 | |||||||||||
| 午睡时长 | |||||||||||
| 衣着增减 | |||||||||||
| 运动项目 | |||||||||||
| 饮食重点 | |||||||||||
| 情绪提醒 |
节气日期见四时与节气养生 · 二十四节气养生总表。节气是一般性参考，不是"某日必须做某事"的硬性规定；身体不适，就医第一，勿因"忌日"延误。
七、我的用药清单（照护者请填此表并随身携带）
| 药名（含商品名） | 规格 | 每次剂量 | 每天次数 | 服药时间 | 开始日期 | 开药医师与科室 | 用途（一句话） | 不良反应 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
必须包含：处方药、保健品、"药食同源"制品、凉茶、外用药。
三条纪律：①就诊时主动出示此表并说明"这是完整清单"；②任何减药、停药只能由医师决定，任何人不得自行停药；③漏服如何补先问医师，不自行加倍。
参见
- 附录·养生与非药物干预证据强度登记表——记录表中所涉自我调养方法的证据强度与局限，逐条见该表
- 养生总论与治未病——本模板的原则出处与慢病三句式框架
- 起居睡眠与房事养生——睡眠债与失眠调摄
- 饮食养生与药膳——药膳方的宜忌与停用信号
- 用药安全与使用须知——中西药相互作用权威表
参考文献
- 中华中医药学会：《中医体质分类与判定》（ZYYXH/T157-2009）
- 国家卫生健康委员会：《中国居民膳食指南（2022）》
- 本库 04-方剂技法/07 红旗征象节——红旗征象正本