外观
必须排除的疾病与排除诊断流程
边界声明：本篇为学术资料，用于说明临床诊疗中"排除诊断"这一环节的思路与流程，不构成诊疗建议，不能替代执业医师的判断。凡出现本篇所列危险信号，一律立即就医或拨打 120；凡涉及具体病情的诊断、处方、剂量与处置，必须由执业医师决定。本篇全篇不写任何药物剂量、不给处方、不给数值阈值；凡涉及现代医学的检查项目与判定标准，一律以现行诊疗规范与临床判断为准。
本篇导读：这是临床安全的第一课。会辨证而不会排除，等于在赌运气——漏掉一个会致命的病，后面所有的方药都是错的。本篇先说明为什么排除诊断在中医体系里同样重要，再给出可操作的四步法，然后是一张按症状组织的"必须排除清单"大表（本篇核心），接着是儿科与孕产妇、老年人的特殊顺序，最后说明排除诊断与中医辨证的关系（并联而非替代），并给出一张可打印的排除记录工作表。
一句话定位：不排除会要命的病，就谈不上辨证。
与全库的关系：本篇是红旗清单的使用方法，不是新的红旗清单。所有"何时立即就医、挂什么科、带什么"的条目，一律以临床各科常见病辨证论治提要 · 立即转诊／急诊的红旗征象为唯一正本，本篇只回链、不另立条目；现场处置步骤见急救处置卡与家庭应急。毒性药物的排除见附子类与峻烈有毒药的临床安全规范。
一、为什么排除诊断在中医体系里同样重要
（一）经典本身就强调"别阴阳"与"知要"
《素问·阴阳应象大论》讲望诊次序，首句即"善诊者，察色按脉，先别阴阳"。"先别"二字值得玩味：别，是分类，也是分开看待——先把性质相反的两端分开，是一切判断的起点。扁鹊的典故把这条线索推到了尽头：《史记·扁鹊仓公列传》载其数诊于赵，"病在骨髓，针石不能加，汤熨不能起"，遂"不可为也"，退而去之。这个"不可为也"是中医史上极重要的一笔——它不是无能，而是对界限的敬畏：治不了的要说治不了，不是换个方子继续试。
《素问·至真要大论》"知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷"，讲的是抓要害。若把这句话引申到临床安全上，"要"至少包含两层：一是病的主从缓急，二是病性的危重与否。只抓了第一层（辨出主证）而不问第二层（会不会死人），正是临床事故的常见起点。
（二）现代临床的现实：辨证解释症状，不排除病因
"眩晕属肝阳上亢""胸痹属胸阳不振""水肿属脾肾阳虚"——这类判断可能对，但它回答的是"这个症状属于哪一类"，不是"这个人的病因是什么"。而致死性疾病往往可以在最初几天表现为极普通的症状：胸痛可以是心梗也可以是带状疱疹早期，可以是反流也可以是食管破裂；头晕可以是肝阳上亢也可以是后循环缺血、低血糖、严重贫血或心律失常。
这不是中医的短处，而是任何症状导向诊疗体系的共同短处，必须由专门的一步来补。 这一步就是排除诊断。
（三）"排除"是双向的工作，不是"查不到就没事"
初学者常有两个极端，临床上都不安全：
- 极端一：漏排——症状对不上中医的证就搁置了，器质性疾病一直没有被看。
- 极端二：过度排——每种症状都做全套检查，既浪费也在功能紊乱性疾病上反复加固医源性问题。
正确的做法是"按危险分层"：先问"最坏的可能是什么"，只把致命与致残的那几项排在前面；评估有阴性结果后，仍须结合临床判断，检查结果阴性不等于排除。这是本篇第四步"记录与告知"要落实的东西。
二、排除诊断的四步法
| 步骤 | 名称 | 要问的问题 | 产出 | 常见错误 |
|---|---|---|---|---|
| 第一步 | 问"最坏的是什么" | 同一症状下，能致死、能致残、能提示恶性的疾病有哪些？ | 一张短小的致命／致残疾病谱，通常 2—5 项 | 只列"常见病"，不列"不能漏的病" |
| 第二步 | 定"红线条标准" | 出现哪些表现，我就不能自己处理、必须立即转诊？ | 一条客观的转诊触发条件 | 标准模糊（"很难受就去"），事后无法回溯 |
| 第三步 | 做"最低必要评估" | 用最少的钱、最少的时间，把第一步列出的高危项依次排掉 | 评估项目清单（按类别写） | 要么一项不做，要么无差别全套 |
| 第四步 | 记"排除了什么、怎么排除" | 排除了哪些？依据什么（症状？检查？）？还剩什么没排？ | 一页可回溯的记录（见第七节模板） | 只写"已排除"，不写依据与未排除项 |
四步是循环的，不是直线：评估结果阴性而临床仍高度怀疑时，回到第一步重排优先级；随访中病情变化时，从第二步重新检查红线条（见疗效评估与随访框架）。
（一）第一步：问"最坏的是什么"
做法：在写下"我认为这是某某证"之前，强迫自己先写下三个"要是错了会怎样"。示例格式（不针对具体患者，仅示方法）：
| 问题 | 示例填写方式 |
|---|---|
| 如果我漏了最严重的一种病，会怎样？ | 例如"会延误到失去治疗窗口" |
| 它的典型表现与本例有几分重叠？ | 逐条对照第三节的表，不写"感觉不像"，要写哪一条不像 |
| 要排掉它，最少需要什么？ | 写下类别（如"血液学检查""影像学检查"），不预设结论 |
经验性原则：以年龄、既往史、用药史、危险因素（吸烟、饮酒、肥胖、长期卧床、近期手术、家族史）作为"提高警惕等级"的输入。同一个症状，70 岁与 30 岁的排除清单不是同一张。
（二）第二步：定"红线条标准"
红线条的写法有三个硬要求：
- 可观察：用旁观者也能描述的客观表现（"叫不醒""说不出完整句子""单侧抬不起手"），不用"感觉不对"。
- 可触发：一旦满足即行动，不留"再观察观察"的余地。
- 可交接：写下来能交给别人执行。
本库统一体例：凡急症段落一律按三问组织——①是否立即就医或拨打 120 → ②挂什么科 → ③带什么。本篇不重复列举，具体条目见临床各科常见病辨证论治提要 · 立即转诊／急诊的红旗征象与家庭中医使用手册。
（三）第三步：最低必要评估
本节只给"应评估的项目类别"，不写具体数值阈值；凡涉及具体数值、界值与判定标准，一律按现行诊疗标准由医师判定。
| 评估层面 | 项目类别（举例，非清单） | 适用情形 |
|---|---|---|
| 即时生命状态 | 意识状态、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、血氧 | 任何急诊起病的症状；意识与气道优先于一切 |
| 代谢与内环境 | 血糖、电解质（尤其血钾）、肝肾功能、乳酸 | 乏力、意识改变、心悸、呕吐、长期服用利尿剂者 |
| 血液系统 | 血常规（含血红蛋白、血小板）、凝血功能、出血相关检查 | 贫血症状、出血、瘀斑、术前 |
| 心电与心功能 | 心电图、必要时动态心电与心脏超声 | 心悸、胸痛、晕厥、活动后气促 |
| 影像 | 依部位选择 X 线、超声、CT 或磁共振 | 胸痛、腹痛、腰痛、关节、外伤、肿块 |
| 内镜 | 胃肠镜、喉镜等 | 呕血黑便、吞咽困难、声音嘶哑、长期咳嗽 |
| 专科检查 | 神经系统检查、眼科检查、皮肤镜检与病理、妇科检查等 | 按主症对应专科 |
| 功能与量表 | 抑郁与自杀风险筛查、睡眠评估、认知筛查 | 失眠伴情绪低落、老年意识改变 |
"最低"的含义：先做能改变处置的那一项。若某项结果不会改变"观察"还是"转诊"的决定，就不应成为当下的门槛。顺序由医师根据临床判断决定。
（四）第四步：排除后的记录与告知
排除的价值只有一半在诊断上，另一半在沟通上。记录要做到三件事：
- 写清楚"排除了什么"：包括"评估未发现异常"与"经评估未见支持诊断的证据"两种不同含义，不可混写。
- 写清楚"依据什么"：哪一项评估、什么时候做的、结果如何。
- 写清楚"还没排什么"：这一步最常被漏掉，却决定了随访要不要重来。
对患者的告知只用三句话即可覆盖："我先排除了哪几件事""排的依据是什么""哪些还不能确定，以及什么情况下要回来。" 涉及现代医学结论的部分，说明其为通行常识，具体以现行诊疗规范与医师判断为准。
三、按症状组织的"必须排除清单"
本表使用说明：
- 本表列的是优先级顺序，不是诊断结论，也不是自诊工具。"必须优先排除"指在考虑中医辨证之前或同时应当先处理。
- 表中"评估项目类别"只写类别，不写具体项目组合与数值；具体做哪些、阈值如何判定，由医师按现行诊疗规范决定。
- "危险信号"栏中出现任一项，即按红旗清单三问处置；不必先完成本表其余步骤。
- 症状描述符合临床常见表述，读者如对某项定义有疑问，请以医师解释为准。
| # | 症状 | 必须优先排除的疾病（2—6 项） | 危险信号（何时立即急诊） | 建议的评估项目类别 | 排除后的下一步 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 头痛 | 蛛网膜下腔出血、急性脑梗死、脑脓肿、颅内占位、偏头痛持续状态、巨细胞动脉炎 | 突发"一生中最剧烈"的头痛；伴发热与颈项强直；伴呕吐、意识改变、抽搐；一过性神经功能缺损 | 神经系统查体、生命体征、影像学（必要时）、眼科与血管评估 | 排除颅内出血与梗死后，方进入头痛的证候分型 |
| 2 | 头晕／眩晕 | 后循环缺血／小脑梗死、耳石症、椎基底动脉供血不足、低血糖、严重贫血、心律失常、药物性（含降压药） | 眩晕伴站立行走不能、复视、构音障碍、意识丧失；晕厥后不恢复；伴心悸与血压异常 | 生命体征（含卧立位）、心电图、血糖、血常规、神经系统查体、听力学与前庭评估 | 排除中枢与代谢性原因后，再辨"肝阳／痰湿／气血亏虚"等 |
| 3 | 胸痛 | 急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、食管破裂、带状疱疹早期 | 压榨或紧缩感持续不缓解；伴大汗、恶心、濒死感；疼痛向肩背或下颌放射；呼吸时加重；静息或夜间新发 | 心电图（含动态）、心肌标志物、血气、影像学、血压监测 | 排除心血管急症后，方讨论"胸痹／胸阳不振"等证治 |
| 4 | 心悸 | 严重心律失常（快速或缓慢）、甲状腺功能异常、贫血、感染性心内膜炎、药物（如洋地黄、β受体阻滞剂、拟交感药） | 伴胸痛、晕厥、呼吸困难、冷汗；心跳极慢或极快伴血流不稳；晕厥后不醒 | 心电图（含动态）、甲状腺功能、血常规、电解质、心肌标志物、药物浓度 | 排除心律失常后，辨"心气虚／心阳虚／水气凌心／痰火扰心" |
| 5 | 气促（呼吸困难） | 急性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘、肺炎、气胸、肺栓塞、严重贫血、重度焦虑 | 端坐呼吸、不能平卧；口唇发绀；说话不成句；哮鸣；静息状态下出现 | 生命体征与血氧、心电图、影像学、血气与实验室、心脏超声 | 排除心肺急症后，方考虑"喘证／肺气虚／痰饮"等辨治 |
| 6 | 咳嗽（急性） | 肺炎、支气管炎、急性心源性肺水肿、误吸、肺栓塞、哮喘急性发作 | 高热不退、气促、咯血、胸痛、口唇发绀；咳嗽伴意识改变（误吸可能） | 生命体征与血氧、影像学、心电图、听诊 | 排除肺部急症后，辨"外感／内伤" |
| 7 | 咳嗽（长期） | 慢性支气管炎与慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、结核、肺癌、胃食管反流、心力衰竭、间质性肺病 | 咯血、持续发热伴盗汗消瘦、吸烟者咳嗽性质改变、声音嘶哑伴吞咽困难 | 肺功能、影像学、支气管镜、痰检、过敏原评估、上消化道与心脏评估 | 排除器质性肺病与肿瘤后，再辨"肺虚／痰湿／肝火" |
| 8 | 咯血 | 支气管肺癌、支气管扩张、活动性结核、肺栓塞、严重感染、左心衰、二尖瓣病变 | 大量咯血或持续不止；伴气促、发绀、血压下降；首次咯血 | 生命体征、血氧、影像学、支气管镜、血常规与凝血、心脏评估 | 咯血本身即是红旗，先按急诊处理，不进入辨证程序 |
| 9 | 呕血 | 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张、急性胃炎、肿瘤 | 大量呕血；伴头晕、心悸、面色苍白、血压下降；反复呕吐后呕血 | 生命体征、血常规与凝血、胃镜、血型与备血评估 | 红旗，先急诊；不进入辨证 |
| 10 | 黑便／便血 | 上消化道出血、痔疮与肛裂、结直肠肿瘤、炎症性肠病、缺血性肠病、肠套叠（儿童） | 黑便伴心悸头晕乏力；鲜血便量多；便血伴腹痛与发热；儿童阵发哭闹呕吐 | 生命体征、血常规与凝血、腹部查体、胃肠镜或结肠镜、影像学 | 排除出血性病变后，辨"脾不统血／湿热／阴虚肠燥"等 |
| 11 | 腹痛（右上腹） | 胆囊炎与胆管炎、胆结石、肝脓肿、十二指肠溃疡、急性心肌梗死（下壁）、右下肺炎 | 右上腹痛伴发热呕吐；腹痛伴黄疸；腹痛放射至肩背；伴胸闷出汗 | 腹部查体、生命体征、肝功能与胆道相关实验室、腹部超声、心电图 | 排除外科与心内科急症后，辨"肝胆湿热／肝气郁结／肝胃不和" |
| 12 | 腹痛（上腹／胃脘） | 胃溃疡与十二指肠溃疡、急性胰腺炎、功能性消化不良、胃食管反流、心肌梗死、腹部缺血 | 突发剧痛持续不缓解；疼痛向背部放射；伴呕吐不止；伴胸闷出汗气促；腹肌紧张 | 生命体征、腹部查体、腹部超声与影像、实验室（肝功、血常规、心肌标志物等，按医师判断）、心电图 | 排除器质性病变后，辨"寒热虚实"与肝胃关系 |
| 13 | 腹痛（下腹／盆腔） | 阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、附件炎、输尿管结石、肠系膜淋巴结炎 | 突发剧痛；痛经样剧痛伴面色苍白晕厥；转移性右下腹痛；腹膜刺激征；妊娠期腹痛 | 妇科或泌尿科评估、生命体征、腹部与盆腔超声、验孕、妊娠试验、实验室、影像学 | 排除外科与妇科急症后，辨"寒凝、气滞、湿热、虚寒" |
| 14 | 腰痛 | 肾结石与肾绞痛、肾盂肾炎、腰椎间盘突出与椎管狭窄、强直性脊柱炎、主动脉瘤、妇科盆腔疾病 | 腰痛伴血尿与发热；腰痛伴下肢进行性无力或鞍区麻木；剧烈腰痛伴休克征象；腰痛伴腹部包块 | 生命体征、腹部与腰部查体、泌尿系与影像学评估、实验室、神经系统检查 | 排除急腹症与压迫性病变后，辨"肾虚／寒湿／瘀血／督脉空虚" |
| 15 | 肢体麻木无力（尤其单侧） | 脑卒中（含早期）、短暂性脑缺血发作、脊髓病变、周围神经病、格林—巴利综合征、电解质紊乱 | 突发单侧无力或麻木伴口角歪斜、言语含糊；无力进行性加重；双下肢无力伴大小便障碍 | 生命体征、血糖、神经系统查体、头颅影像、实验室 | 排除中枢急性病变后，辨"气虚血瘀／肝肾亏虚／痰湿阻络／血虚寒凝" |
| 16 | 关节肿痛 | 痛风急性发作、化脓性关节炎、类风湿关节炎、假性痛风、系统性自身免疫病、骨折与骨肿瘤、感染性关节炎 | 急性剧痛不能活动伴发热；单关节红肿热痛；伴全身症状与出血点；外伤后肿痛 | 关节查体、关节液检查（按需）、实验室（血常规、尿酸、风湿指标等）、影像学 | 先分"急性炎症／代谢／免疫／创伤"，再辨"湿热／寒湿／痰瘀／肝肾亏虚" |
| 17 | 皮疹 | 严重感染（脑膜炎球菌血症、重症感染）、药物性严重皮肤反应、荨麻疹伴过敏性休克、水痘、疥疮、恶性肿瘤相关皮疹、自身免疫病 | 皮疹伴发热与全身状态差；皮疹按压不褪色；伴呼吸困难、喉头紧缩、面唇肿；水疱大片脱皮；黏膜受累 | 生命体征、皮肤科查体、血常规与感染指标、必要的皮损检查 | 排除危重病因后，辨"风热／湿热／血热／脾虚湿盛" |
| 18 | 发热（成人） | 重症感染（肺炎、脓毒症、脑膜炎）、结核、恶性肿瘤（血液与实体瘤）、风湿免疫病、药物热、甲状腺功能异常 | 高热不退；伴意识改变、呼吸困难、血压下降；伴颈项强直；皮疹压之不褪；持续高热伴消瘦 | 生命体征、感染灶查体、血常规与炎症指标、培养与其他实验室、影像学（按医师判断） | 排除危重病因、病因明确前不轻易用"退热掩盖"策略；辨"卫气营血／少阳／湿热"等 |
| 19 | 发热（儿童） | 脑膜炎、肺炎、尿路感染、扁桃体炎、川崎病、良性感染性发热、幼儿急疹 | 3 月龄以下婴儿发热；嗜睡或烦躁拒食；抽搐；呼吸急促；颈部僵硬；皮疹压之不褪；尿少；精神差叫不醒 | 生命体征、精神状态评估、体格检查、血常规与炎症指标、尿液检查、必要时影像或腰椎穿刺 | 排除严重感染后，辨"风寒／风热／湿热／食积"；婴儿与低龄儿不按成人套路处理 |
| 20 | 意识改变 | 脑卒中、颅内出血、严重感染与脓毒症、代谢性（低血糖、肝性脑病、尿毒症、高渗）、中毒、一氧化碳中毒、癫痫发作后状态、老年痴呆的自然进展 | 叫不醒；意识水平进行性下降；伴发热与颈项强直；伴肢体抽搐；伴瞳孔不等大 | 生命体征与气道、血糖、血氧与血气、毒物筛查、影像学、实验室 | 先保气道与循环，立即急诊；病因明确前不进入辨证 |
| 21 | 抽搐 | 癫痫、脑卒中、颅内出血、脑膜炎、高热惊厥、低血糖、代谢紊乱、中毒、颅内占位 | 首次抽搐；抽搐持续不缓解；抽搐后意识不恢复；伴发热与颈项强直；孕妇抽搐 | 生命体征、血糖与电解质、血氧、脑脊液与影像学（按医师判断）、毒物筛查 | 排除急性中枢病因后，辨"痫证／肝风／痰浊"；高热惊厥与癫痫须由医师区分 |
| 22 | 水肿 | 心力衰竭、肾病综合征、急慢性肾小球肾炎、肝硬化腹水、甲状腺功能减退、下肢静脉血栓、药物性（如钙通道阻滞剂） | 突发单侧下肢肿痛（血栓可能）；呼吸困难与端坐；水肿伴少尿；严重腹胀 | 生命体征、腹部与下肢查体、尿常规与肾功能、肝功能、甲状腺功能、心脏与血管影像 | 排除心肾肝器质性病变后，辨"阳虚水泛／脾虚湿盛／气滞水停" |
| 23 | 黄疸 | 阻塞性胆道病变（结石、肿瘤）、急性肝炎、肝硬化失代偿、药物性肝损伤、溶血性疾病、严重感染 | 黄疸伴发热腹痛；黄疸伴意识改变；尿色深如浓茶伴皮肤瘙痒；进行性加深 | 肝功能与胆红素、腹部超声与影像学、凝血功能、血常规与溶血相关检查 | 排除外科与感染性急症后，辨"阳黄／阴黄／湿热／寒湿／肝胆气郁" |
| 24 | 颈部肿块 | 甲状腺结节与甲状腺恶性肿瘤、淋巴结转移瘤、淋巴瘤、颈部血管病变、转移性肿瘤 | 质硬固定无痛、近期迅速增大、伴声音嘶哑或吞咽困难、锁骨上淋巴结肿大 | 颈部超声、甲状腺功能、穿刺或病理（按需）、全身评估 | 排除肿瘤后，辨"气滞痰凝／血瘀"等；性质未明前不作软坚散结的长期自服 |
| 25 | 吞咽困难 | 食管癌、贲门失弛缓、咽喉部肿瘤、颈椎骨刺压迫、食管狭窄、重症肌无力、脑干病变 | 进行性加重；伴消瘦；伴呕血；进食即呛咳伴发热；伴声音嘶哑；伴肌无力波动 | 生命体征与营养状态、电子喉镜与食管内镜、影像学、吞咽功能评估、神经科评估 | 排除肿瘤与神经肌肉病后，辨"痰气交阻／瘀血／津亏"等 |
| 26 | 声音嘶哑 | 喉癌、喉部其他肿瘤、声带息肉或结节、喉返神经受压（甲状腺、纵隔）、声带瘫痪、急性喉炎 | 持续不缓解并进行性加重；伴咯血；伴吞咽困难；伴呼吸困难；吸烟者新发 | 喉镜（电子喉镜）、影像学、甲状腺与颈部评估 | 排除肿瘤后，辨"痰瘀阻络／肺肾阴虚"等 |
| 27 | 鼻出血 | 凝血功能障碍、血小板减少、鼻腔肿瘤、鼻部外伤与异物、高血压相关、干燥性出血 | 出血不止；反复大量出血；伴皮肤瘀点；伴鼻塞与面部麻木（肿瘤可能）；伴头晕心悸 | 生命体征、鼻部与口腔查体、血常规与凝血功能、血压 | 排除全身性出血因素后，辨"肺胃肝火／脾不统血／阴虚火旺" |
| 28 | 耳鸣耳聋 | 突发性感音神经性耳聋（属急症）、听神经瘤、中耳炎、耳硬化、噪声性听力损失、血管性因素、耳道耵聍或异物 | 突发听力下降（按急诊时限处理）；单侧进行性听力下降伴耳鸣；伴面瘫；伴眩晕与神经症状 | 耳科检查与听力测试、影像学（按需）、神经系统查体 | 排除急症与肿瘤后，辨"肾虚／肝胆火旺／痰浊／气血亏虚" |
| 29 | 视物模糊 | 急性青光眼、视网膜血管病变、视神经炎、老年性白内障进展、糖尿病视网膜病变、脑梗死相关、角膜病变 | 视力骤降；眼前黑影骤现或闪光感；伴眼红眼痛；伴肢体无力或言语含糊；糖尿病患者视力骤变 | 眼科检查（视力、眼底、眼压）、头颅影像（按需）、血糖 | 排除眼底与神经急症后，辨"肝火／肝血不足／阴虚"等 |
| 30 | 失眠（伴情绪低落） | 抑郁症、焦虑症、双相情感障碍、甲状腺功能减退、物质或药物影响、躯体疾病导致的睡眠障碍 | 自伤或自杀念头；数夜不眠伴兴奋少眠；幻觉妄想；完全无法入睡伴身体衰竭感 | 精神心理评估（含自杀风险筛查）、甲状腺功能与实验室、用药史梳理 | 先做精神心理评估与安全评估，再辨"肝郁化火／心脾两虚／阴虚火旺"等 |
| 31 | 月经异常（经量、经期、周期） | 妊娠、生殖系统肿瘤（子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢肿瘤）、子宫肌瘤与腺肌症、内膜病变、甲状腺与泌乳素异常、贫血 | 停经后再次大量出血；经量骤增伴头晕；绝经后出血；周期紊乱伴腹痛与包块 | 妇科查体、妇科超声、宫颈筛查与病理（按需）、血常规、激素与甲状腺相关检查 | 排除器质性与内分泌病因后，辨"肾虚／血虚／气滞／痰湿／血瘀" |
| 32 | 阴道流血 | 异位妊娠、流产、前置胎盘与胎盘早剥、宫颈病变、生殖道感染、子宫内膜病变 | 妊娠期任何阴道流血；非妊娠期大量或持续出血；伴腹痛、头晕、晕厥 | 生命体征、验孕与妊娠试验、妇科查体、妇科超声、实验室 | 红旗，立即急诊或产科急诊；不进入辨证 |
| 33 | 性功能问题 | 糖尿病与血管病变、雄激素低下、药物副作用（降压药、抗抑郁药等）、神经系统病变、心理因素 | 伴性腺结节或第二性征改变；伴乳房发育异常；伴视野缺损；伴性欲完全丧失伴全身症状 | 激素与内分泌评估、血糖与血脂、血管与神经系统评估、用药史梳理、心理评估 | 排除器质性与内分泌病因后，辨"肾阳虚／肾阴虚／肝郁／湿热"等 |
| 34 | 体重异常变化 | 糖尿病、甲状腺功能异常、恶性肿瘤（尤其消化道与肺部）、结核、寄生虫、严重感染、库欣综合征、心衰与肝硬化（消瘦或水肿） | 非刻意减重且持续进行性下降；伴发热盗汗；伴吞咽困难或便血；伴乏力心悸 | 生命体征与体格检查、血糖与甲状腺功能、血常规与炎症指标、影像学与内镜（按医师判断） | 排除器质性病因后，再辨"消瘦（脾胃虚弱／阴虚火旺／气滞血瘀）"与"肥胖（脾虚痰湿／肝郁／肾虚）" |
| 35 | 乏力 | 贫血、甲状腺功能异常、糖尿病、严重感染、心力衰竭、慢性肾病、肝病、恶性肿瘤、电解质紊乱、药物性乏力、抑郁 | 伴胸痛气促；伴晕厥；伴黑便；伴黄疸；伴意识改变；乏力伴体重明显下降 | 血常规、血糖、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、影像学（按需） | 排除器质性病因后，辨"气虚／血虚／阴虚／阳虚／气郁" |
使用本表的三条纪律：
- "必须优先排除"不等于"最可能"。少见但致命的病之所以排在前面，正因为它常被漏。
- 评估阴性不等于排除。一次检查正常而症状持续或加重时，应回到第一步重新评估，必要时扩大项目或改变方式。
- 本表不替代医师判断。表中疾病谱为常见优先项，随年龄、性别、既往史、地域与流行情况变化；具体取舍由医师按现行诊疗规范决定。
四、儿科与孕产妇的特殊排除
（一）儿科
儿童的可致命疾病起病快、表现不典型、代偿能力强，"看起来还好"不等于安全。以下情形不走常规流程，直接按急诊处理（条目与三问以红旗清单为正本）：
| 情形 | 为什么必须先排除 | 排除顺序要点 |
|---|---|---|
| 婴幼儿发热 | 3 月龄以下发热属高危；儿童严重感染可迅速恶化，且常不典型 | 先看精神状态与进食情况（而非体温数值），再查体（囟门、皮肤瘀点、颈项、呼吸），再由医师决定是否需要实验室与影像；不以"能退热"作为安全标准 |
| 抽搐 | 高热惊厥、癫痫、脑膜炎、代谢紊乱、外伤均需鉴别 | 先保气道、侧卧、记下发作时间与持续时长；不塞任何东西入口；抽搐后意识不恢复者立即急诊 |
| 呼吸困难 | 喉炎与喉梗阻、哮喘、肺炎、异物、气道畸形 | 看呼吸费力程度（鼻翼扇动、三凹征、呻吟）而非仅看呼吸频率；吸气性喘鸣与犬吠样咳属高危表现 |
| 脱水 | 婴幼儿脱水进展快，可出现循环衰竭而无明显"口渴"表述 | 评估尿量（长时间无尿为高危）、精神状态、囟门与眼窝、皮肤弹性与哭时是否有泪；补液须由医师决定 |
| 精神状态改变 | 嗜睡、烦躁、拒食、哭声异常、呼之不应，常是中枢或全身感染的最早信号 | "叫不醒"或"呼之不应"本身即是急诊指征；同时排查外伤与中毒 |
儿童用药另有一条：本库用药安全与使用须知与临床提要 · 特殊人群已列明小儿剂量折减与禁用药，任何小儿用药必须经执业医师判断，不得按成人量折算或自行使用。
（二）孕产妇
孕期的改变使多种疾病的症状被"孕期正常不适"掩盖，也使某些检查与用药更需谨慎。排除顺序应先于一切调理与治疗。
| 情形 | 必须优先排除 | 危险信号与转诊要点 |
|---|---|---|
| 阴道流血 | 异位妊娠、先兆流产与流产、前置胎盘、胎盘早剥、宫颈病变 | 任何孕周出现阴道流血即按产科急诊处理；伴腹痛、头晕、晕厥、面色苍白者立即拨打 120，途中平卧并避免自行驾车 |
| 剧烈头痛与视物异常 | 子痫前期／妊娠期高血压疾病、颅内静脉窦血栓、垂体病变、偏头痛 | 头痛剧烈不缓解；视物模糊、闪光感、暗点；上腹痛或视物模糊伴水肿——均须立即急诊；此类情形不得先行"平肝息风"等内服处理 |
| 高热 | 重症感染（肺炎、肾盂肾炎、阑尾炎、绒毛膜羊膜炎等） | 持续高热；伴寒战、意识改变、呼吸困难、尿痛腰痛；孕期高热对胎儿有影响，须尽快就医；退热与抗感染方案由医师决定 |
| 剧烈腹痛 | 宫外孕、胎盘早剥、阑尾炎、胆道疾病、肾绞痛、胃肠穿孔 | 剧痛持续不缓解；腹肌紧张与反跳痛；伴出血、发热、呕吐不排气；不因"可能是宫缩"而观望 |
| 胎动明显减少或消失 | 胎盘功能减退、胎儿宫内缺氧、脐带因素、胎儿异常 | 感觉胎动明显减少或长时间无胎动——立即就医，不等次日观察；自数胎动的方法与频次由产科医师指导 |
孕期三条特别纪律：①妊娠期出血、剧烈头痛与视物异常、高热不退、剧烈腹痛、抽搐、胎动异常减少任一出现即产科急诊；②孕期禁用峻下、破血逐瘀与有毒药物，针刺亦有禁穴，见临床提要 · 特殊人群；③孕期不做"先调理看看"的观望，一切处理由产科或中医师共同判断。
五、老年人：跌倒、意识改变、多药共用
老年人的排除有三个特征：症状不典型、共病掩盖、药物本身是病因。
（一）跌倒后的排查顺序
跌倒后的顺序不是"看有没有骨折"，而是"先看有没有颅内出血"：
- 意识与生命状态——是否有短暂意识丧失、当前是否清醒、瞳孔是否等大。
- 是否服用抗凝或抗血小板药——这决定轻微外伤是否也需要影像评估；抗凝药清单见用药安全与使用须知。
- 是否可能有非外伤性原因——晕厥、心律失常、低血糖、起立性低血压、感染、药物反应。
- 伤后功能评估——能否负重行走、有无畸形与压痛、能否完成日常活动。
立即急诊的情形：头部着地、短暂意识丧失、反复呕吐、剧烈头痛、呕吐物带血、不能站立行走、服用了抗凝药且头部外伤、髋部疼痛不能动。颈部按压痛时不要自行搬动。
（二）老年意识改变的排查顺序
老年"糊涂"的病因谱极宽，顺序应从常见、可逆、危险度高的开始：
| 顺序 | 类别 | 具体考虑 |
|---|---|---|
| 1 | 可立即纠正的代谢性原因 | 低血糖、脱水、电解质紊乱、高热、尿路感染；用药或未用药都要查 |
| 2 | 感染（老年人常不发热） | 尿路感染、肺炎、脑膜炎、皮肤软组织感染；"没发烧"不能排除感染 |
| 3 | 药物因素 | 抗胆碱能药、镇静催眠药、抗组胺药、降压药、多种药物叠加；先查药箱与新增药物 |
| 4 | 神经系统急性事件 | 脑卒中、硬膜下血肿（常见于轻微外伤后）、癫痫、帕金森病进展 |
| 5 | 退行性变化 | 认知障碍进展、路易体痴呆（伴幻视与波动）、谵妄 |
| 6 | 其他 | 电解质与内分泌异常、营养缺乏、酒精或一氧化碳暴露 |
"突然变了一个人"是老年意识改变最需要警惕的表述——提示急性病因，优先急诊。
（三）多药共用：先列清单，再谈症状
老年多病的症状常由药物而非疾病造成。执行顺序：
- 列全清单：中成药、中药饮片、处方药、非处方药、保健品、"药食同源"制品、凉茶、外用药，全部写清药名与用法。
- 标注"新增项"：最近加了什么、什么时候加的、加之前有没有这个症状。
- 按系统归类：看是否有镇静类、利尿类、降压类、抗心律失常类、非甾体抗炎类、抗凝类、降糖类相互叠加。
- 回查本库安全条目：用药安全与使用须知第四节（中西药相互作用正本）、配伍禁忌与用药安全、家庭常用药与自我用药安全。
- 调整用药必须由医师决定——不得自行停用、减量或替换任何长期用药，包括降压药、降糖药、抗凝药与抗心律失常药。
六、排除诊断中的中医边界
（一）三个必须讲清的区分
| 区分 | 内容 |
|---|---|
| 辨证能解释症状 | "肝阳上亢致眩晕"是对症状群的中医归类与功能解释，是治疗的依据之一 |
| 辨证不能排除病因 | 该归类不回答"是不是后循环缺血""是不是低血糖""是不是药物反应"；器质性病变可与任何证型同时存在 |
| 两者是并联，不是替代 | 排除诊断与辨证同时进行、互为条件，不是"先中医后西医"或"先西医后中医"的两段式 |
必须避免的四种做法：
- 以证代排——"我辨出是某某证，所以不用再查了"。
- 以排代辨——"检查都正常，所以不用辨证了"（检查正常不等于没有功能性问题，功能性、情志性、体质性不适同样是真实的）。
- 结论冲突时的武断取舍——检查与临床印象不一致时，回到第一步重排优先级并请上级或专科会诊，而不是挑一个自己喜欢的结论。
- 把"排除"说成"确诊"——"未见异常"与"已确诊某病"是两句话，写病历、写告知时不能混用。
（二）与检查结果共存的写法
| 情形 | 写法 |
|---|---|
| 检查结果支持中医辨证 | 记为"现有检查未见与本证型相悖的器质性发现"，不写"检查证明是某某证" |
| 检查结果阴性但症状持续 | 记为"本次评估未见支持器质性疾病的证据，症状考虑功能性／体质量变可能，未排除项已列明；随访节点已定" |
| 检查发现器质性病变 | 先按专科规范处置，中医治疗与之并行；不得因"证候存在"而延迟必要治疗 |
| 医师意见与患者预期不符 | 记为"已告知 X 检查的目的、局限与阴性结果不等于排除的含义；下一步与再评估时机已共同确定" |
本库统一口径：一切现代医学的诊断标准、治疗原则与预后判断，以现行诊疗规范与临床判断为准；本库不作任何超出公开共识的疗效或安全承诺。
七、排除记录工作表模板（可打印）
用法：每遇"先排除后辨证"的场合填一份；空白行可复制。这不是诊断书，是让决策可回溯的记录。涉及急症者，先按三问处置，不因填表而延误就医。
表一：单症状排除记录
| 项目 | 填写内容 |
|---|---|
| 日期／时间 | |
| 患者（年龄／性别／关键既往史） | |
| 主诉与起病时间 | |
| 第一步：最坏的可能是什么 | ① ② ③ |
| 第二步：红线条标准（达到即转诊） | ① ② |
| 是否已触达红线条 | □否 □是 → 已按三问处置，去向：＿＿科 |
| 第三步：评估项目类别 | 类别：＿＿＿＿ 实际完成：是／否／未做原因：＿＿＿ |
| 结果摘要 | |
| 第四步：已排除的疾病与依据 | 疾病：＿＿＿＿ 依据：症状／检查名称＿＿ 结论：未见支持／已确认／不能判断 |
| 尚未排除的项目 | |
| 中医辨证（排除完成后的判断） | |
| 告知内容 | 已告知：排除了什么、依据什么、什么情况要回来 |
| 复诊／再评估时机 | |
| 经办与签名 |
表二：多症状合并时的优先级排序
| 排序 | 症状 | 危险性（致死者排前） | 本次是否处理 | 处理去向 |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 高／中／低 | |||
| 2 | ||||
| 3 |
用法说明：同时存在多个主诉时，先按"能不能死人"排序，而不是按"病人最在意哪个"排序；最在意的问题可同时交由另一条线并行处理，但不应挤占前者的顺序。
表三：本库自用三条（可打印贴于诊室）
- 写下"最坏的是什么"之前，不许开方。
- 检查阴性不等于排除——写下"未排除项"再决定下一步。
- 本表任何一栏触及红线条，填表让位于转诊。
参见
- 临床各科常见病辨证论治提要——红旗清单与"必须先排除什么（以症状为组织轴）"的唯一正本，本篇清单与之配套使用
- 急救处置卡与家庭应急——现场处置步骤与急救箱清单
- 家庭中医使用手册——家庭版红旗四栏展开表与就医准备清单
- 诊法四诊｜辨证体系——四诊合参与辨证方法，是排除之后的判断工具
- 疗效评估与随访框架——排除后的再评估节点与"判为无效"的处理
- 附子类与峻烈有毒药的临床安全规范——用药本身成为病因时的专项排除
- 用药安全与使用须知｜配伍禁忌与用药安全——药物性病因的权威条目
- 中医健康管理顾问工作流——把本篇四步法嵌入咨询与服务流程
参考文献
本库内部正本（回链优先）
- 本库《临床各科常见病辨证论治提要》第八节"使用与警示"——红旗清单与就诊决策三问的唯一正本
- 本库《急救处置卡与家庭应急》——现场处置与急救箱清单
- 本库《用药安全与使用须知》——毒性分级、中西药相互作用与特殊人群
- 本库《家庭中医使用手册》——家庭版红旗展开表与就医准备清单
- 本库《中医的现代研究与科学审视》《证据分级与引证规范》——现代结论的引用与标注口径
主要参考古籍
- 《素问·阴阳应象大论》"善诊者，察色按脉，先别阴阳"
- 《素问·至真要大论》"知其要者，一言而终"
- 《素问·五常政大论》"大毒治病，十去其六"——用药节度思想
- 汉·张仲景.《伤寒论》；《金匮要略》——误治与救逆条文所体现的界限意识
- 《史记·扁鹊仓公列传》——"病在骨髓……不可为也"所体现的不可为而止
- 隋·巢元方.《诸病源候论》；唐·孙思邈.《备急千金要方》——隋唐以前对急症的专篇记载
- 明·李时珍.《本草纲目》；明·王肯堂.《证治准绳》；清·吴谦等.《医宗金鉴》——鉴别与误治论述
现代医学文献类（通行教科书与规范类，不逐条列举版次）
- 全国高等学校教材《内科学》《外科学》《儿科学》《妇产科学》《急诊医学》——各系统"鉴别诊断"与"急症处理"章节
- 现行各专业诊疗指南与专家共识中的"诊断标准""转诊标准""危重症早期识别"部分
- 各国及世界卫生组织公开的急症分诊与转诊文件
引用声明：本篇所涉现代医学内容为通行常识性概括，具体标准、项目组合与数值界值一律以现行诊疗规范与临床判断为准；本库不对任何具体病种的诊断准确率、疗效或预后作数字承诺。凡涉及具体处方、剂量与处置，必须由执业医师决定。