外观
流派与方法的选用指南
本篇导读：前面十二篇讲的是"各家怎么说"，本篇讲"我明天该用谁"。全库六篇派别专篇（02—07）各自立了"今日选用提示"，但读者真正遇到的困难不是"这一派治什么病"，而是"同一个咳嗽，为什么有人用桂枝汤、有人用二陈汤、有人用麦门冬汤，而我该听谁的"。本篇把散在各篇的知识编成一条可执行的选派决策树：四步定框架、六大常见病示范、换思路触发条件表、各派误用警示、四诊合参的权重、不确定时的三条落袋为安规则。
本篇的三条纪律：①派别是辨证之后、法门之前的第二步——不先辨八纲与脏腑，无从谈派；②器质性疾病先排除，急性危重先分诊——这是本篇一切内容的安全前提，见第三节各病"何时必须转诊"栏与《06-养生治未病／01-养生总论与治未病》第九节；③本篇是思维训练的索引，不是诊疗方案。所列证型只是常见骨架，临床实际辨证远比表格细密；本库《04-方剂技法／02-代表方剂详解》已标明所涉方剂为处方药，不得自行配服。
本篇不做什么：不判定哪一派更优，不为任何一派作疗效背书，不复制任何指南的推荐意见。 边界声明（第三轮校准）：本篇不构成诊疗建议，也不得作为自选方的依据。 本篇所列方剂一律为处方药，其剂量与处方须经执业中医师辨证确定，读者不得据决策树自行选方、抓药或调整既往用药；本篇所涉外治法与功法的证据强度见《../06-养生治未病/附录-养生与外治证据强度登记表》，各方证据强度见《../04-方剂技法/附录-代表方现代研究与证据强度登记表》。
一、为什么需要选派：八派的方法特征与各自擅长
选派之所以必要，是因为同一种现代医学诊断（或同一种症状）下面，中医的证型分布不止一种；而每一派的方法论只能"照见"其中的一部分。八派的差别不是"谁治病、谁不治病"，而是看问题的取景框不同——取景框决定了你看得见什么、看不见什么。
| 学派（本库篇目） | 方法论内核（一段话） | 最擅长 | 天然不擅长 |
|---|---|---|---|
| 伤寒经方派（02） | 以《伤寒论》《金匮要略》的方证组合为落脚点：先能说出"这是什么证"，再说"用什么方"，主证为纲、兼证为目，方小药精、剂量与煎服有严格法度，汗吐下温清和六法各有其方，不越格。 | 病证结构清晰、表里定位明确、寒热虚实不混杂的急性实证；已能熟练背诵六经提纲与方证条文者。 | 兼证极多的复杂夹杂证、以痰湿瘀虫积为主的内伤杂病、正气大虚者 |
| 河间寒凉派（03） | 以火热为病机主线，善用寒凉之品清解里热、透邪外出，并可表里双解；其"辛凉"是针对里热炽盛而设，方药体系与后世温病不同。 | 热象为主而寒象不显、里热炽盛、五官头面急性红肿热痛者。 | 阴虚火旺（舌红少苔无苔）、阳虚浮越之"阴火"、久病虚热、大便溏泄而无腹满拒按者 |
| 攻邪派（汗吐下）（03） | 以张从正"邪去则正自安"为纲，病势急、病程短、形气俱实而邪实可指者，以汗、吐、下三法直祛其邪；攻后须继调养。 | 形气俱实的急腹症实热积滞、痰涎壅盛、腑实便秘。 | 年高、产后、久病、大病后形瘦神疲；脉沉细无力；妊娠；津亏血少而燥结者 |
| 补土派（易水—东垣）（04） | 以脾胃为枢机、以内伤立论：先辨脏腑（本脏之变与经络所过之病）再辨寒热虚实；治以益气升阳、升清降浊，善用甘温除大热，处方重在扶助中气而非逐邪。 | 劳倦内伤、气虚发热、脾胃虚弱为主的功能性疾病；慢性、反复、少见的急性实证者。 | 实热入营、痰湿壅盛苔厚腻而纳呆、实热腑实腹满拒按、阴虚火旺骨蒸潮热者 |
| 滋阴派（丹溪）（04） | 以"阳常有余、阴常不足"立论，兼主"气血痰郁"：病机以阴虚火动或痰、气、郁、湿郁结为纲，治以滋阴降火、养阴清热兼化痰开郁。 | 形体消瘦、五心烦热、盗汗、口干而不多饮、舌红少苔一类；情志诱发、痰气郁结的杂病。 | 脾虚湿盛（舌淡胖苔白腻、纳呆腹胀、便溏）、气虚发热、面色黧黑舌紫之血瘀、阳虚畏寒便溏清稀者 |
| 温补派（命门、脾肾）（05） | 以"阳非有余"与命门水火为纲，主久病、老年、大病后之虚损，治以温养脾肾、填精益髓；学派内部分歧大（薛己平补、赵献可六味八味、张介宾左归右归、龚廷贤平调），具体取方须依各家法度。 | 久病迁延、反复发作、老年体衰；畏寒肢冷、腰膝酸软、五更泄泻、脉沉迟无力者。 | 潮热盗汗五心烦热之阴虚、口干咽燥舌光无苔之津亏、面赤如妆身热欲盖被之真寒假热、实热炽盛苔黄厚燥者 |
| 温病派（卫气营血、三焦）（06） | 以叶桂"温邪上受、从口鼻入"与吴鞠通三焦辨证为骨架，把热病按卫分→气分→营分→血分与上焦→中焦→下焦分层，逐层设治法；内部又分温热、湿热、疫毒三途，选派前须先定"哪一途"。 | 起病即里热或热势渐炽；口鼻而入的征象（咽红肿痛、鼻塞浊涕、咳嗽痰黄）；急性传染病、热病危重期。 | 恶寒无汗的典型伤寒表证；慢病虚损为主而无热象者 |
| 外科／妇科专派（见《02-经典文献／12-临床各科专书》） | 外科以陈实功《外科正宗》一系的阴阳辨证、内外合治与手术切开、挂线、药膏外治为特征；妇科以傅青主《傅青主女科》一系的肝脾肾三脏分治、带下崩漏胎产专方为特征。 | 疮疡、瘰疬、乳癖、皮肤顽疾；以及月经、带下、崩漏、安胎一类妇科专病。 | 作为内科通用框架去套内科杂病；外科阴疽与阳证疮疡不分时尤易误治 |
| （附）逐瘀与中西汇通（07） | 王清任一系以逐瘀论治气血瘀滞；张锡纯一系兼采西法脏腑图说、大气下陷之说，主中西病名对照下的辨证论治。二者皆属近现代格局，方法上是多体系并存而非单一流派。 | 久病入络、瘀血征象明确者；以及今日"病证结合"的慢性病长期管理。 | 无瘀象而泛用活血；以及以现代病名直接套用古方而忽略证候者 |
一句话记住：东垣看"中气够不够"，丹溪看"阴够不够"，河间看"热势盛不盛"，从正看"邪实不实"，仲景看"方证合不合"，叶天士吴鞠通看"热到哪一层"。六句话覆盖了八成以上的门诊情境。
二、总决策四步
第一步·定病种属性（在任何辨证之前）
这一步不是中医的辨证步骤，而是安全阀，决定了后面三步是否有意义。
| 属性维度 | 分法 | 为何先分 |
|---|---|---|
| 外感 / 内伤 | 有无恶寒、发热、头身痛、鼻塞等表证；病程长短、反复与否 | 金元四家"外感法仲景，内伤法东垣"的分野，是本库《01-学术流派总论》第五节的入口 |
| 急性 / 慢性 | 起病急骤数日 vs 病程数月数年、反复发作 | 急性多涉经方与温病，慢性多涉补土、温补；但慢性病急性加重时，须按急性处置，不可因"老毛病"而放松分诊 |
| 器质性 / 功能性 | 有无影像、内镜、检验的明确异常；症状与体征是否高度特异 | 本步是安全前提：凡咯血、呕血、黑便、胸痛、意识改变、肢体瘫痪、持续高热不退、颈部僵硬、剧烈头痛喷射性呕吐者，先按红旗分诊，排除器质性急症，再谈辨证 |
必须先分诊的情形：直接进入急诊或相应专科，不等待中医辨证结果。见《../06-养生治未病/01-养生总论与治未病》第九节"急症红旗与分诊"十四条与《../04-方剂技法/07-临床各科常见病辨证论治提要》红旗征象一节。中医与必要的现代医学检查并行，不是二选一。
第二步·定八纲与气血津液的大方向
在《../01-核心理论/08-辨证体系》的框架上，只需回答四个问句：
- 表里：症状主要在表（恶寒发热头身痛鼻塞），还是在里（脏腑、气血、津液失调）？
- 寒热：恶寒喜温还是恶热喜冷？口渴喜热饮还是喜冷饮？舌苔白润还是黄燥？
- 虚实：病程长短、体质强弱、脉的有力无力、拒按与否？
- 气血津液：是气虚、气滞、气逆，还是血虚、血瘀、血热；是津亏、痰湿、水停，还是血虚生燥？
这一步的结果基本上决定了可用的派别范围。例如"表·风寒"只落在经方派，"里·气虚发热"只落在补土派，"里·阴虚火动"只落在滋阴派。派别的选择在这一步已基本收敛，后面两步只是把它落实。
第三步·定脏腑经络的定位
在八纲之下再定病位：本脏之变（脏腑本脏的病候）与标病（经络所过之病）分开看（张元素"辨治格式"的骨架，见《04》）。
- 有明确脏腑病候（咳嗽属肺、泄泻属脾与肠、眩晕属肝）→ 走脏腑辨证一路（补土、滋阴、温补或时方加减）；
- 只有经络所过部位的症状（颈项强痛、肢体麻木、关节肿痛）→ 走经络辨证与针灸一路，或合方药同用（见《../04-方剂技法/03-针灸学总论》）；
- 两者兼有 → 先定脏腑（主证所在），经络症状作为兼证处理。
第四步·择法、择派、择方：同证不同治的取舍理由
前三步定的是范围，第四步定的是落点。同一范围内常有两个以上学派可用，取舍理由如下：
| 常见分歧 | 可选思路 | 取舍理由 |
|---|---|---|
| 里热炽盛 | 河间寒凉清解／温病卫气营血分层 | 热势渐炽、有卫气营血层次可辨者走温病；里热炽盛而层次不清者走河间。参见《03》"须与温病学派分辨"条 |
| 兼痰湿 | 燥湿化痰（二陈）／清热化痰（黄连温胆）／温化寒痰（苓桂术甘） | 苔黄腻、脉滑数者偏清热；苔白腻、脉濡缓者偏温化；痰湿为标实而本虚者，祛痰与健脾须并顾，单纯二陈不解决脾虚生痰之源 |
| 兼郁 | 疏肝理气／越鞠丸一路／逍遥散一路 | 情志诱发、胁胀善太息者走疏肝；痰气郁结而苔腻者合化痰；郁久化火者须转丹栀逍遥，不可一味疏肝 |
| 久病入络 | 益气养血／滋阴填精／活血逐瘀 | 久病、重病、痛处固定、夜甚、舌质紫暗或瘀点者，无论主证属虚属实，均可加活血之品（王清任一路，见《07》） |
| 慢性病管理 | 单纯中医辨证／病证结合（西医诊断＋中医证型） | 高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等今日通行做法是病证结合，见《07》"今日选用提示"第4条 |
取舍通则：先辨主证，次辨兼证，最后定加减。主证不立则不轻用大方；兼证不辨则不用复方。
三、六大常见病选派示范
体例说明：每例先用一句"主诉"给出患者原话，再用一张统一体例的表把辨证要点与派别、方剂、转诊条件对齐，最后给一段"选派小结"点出该病最容易走错的地方。表中的方名只标派出处与所属层次，具体组成、剂量、煎服法见《../04-方剂技法/02-代表方剂详解》；各病的完整证型骨架见《../04-方剂技法/07-临床各科常见病辨证论治提要》（该篇已为每病标注学派标签）。
（一）感冒
主诉："反复感冒，一年要好几次，一着凉就流清鼻涕，出一身汗就好些，人总是懒。"
| 辨证要点 | 属哪一派思路 | 首选方 | 何时改换思路 | 何时必须转诊 |
|---|---|---|---|---|
| 起病急，恶寒发热、头痛、鼻塞清涕、汗出、脉浮缓 | 经方（太阳中风、营卫不和） | 桂枝汤 | 转为无汗、恶寒重、脉浮紧者改用麻黄汤；转咽喉红肿痛、发热重恶寒轻、舌红苔黄薄者转温病辛凉（银翘散） | 持续高热不退、呼吸困难、胸痛、颈部僵硬、皮肤瘀点瘀斑；3个月以下婴儿、孕妇、老年、重病与免疫抑制者的发热 |
| 起病急，发热重恶寒轻、咽红肿痛、口渴喜冷、舌红苔薄黄、脉浮数 | 温病（卫分） | 银翘散 | 表证已解而里热转炽者转气分（卫→气）；咳嗽为主、咽痒为主者改桑菊饮 | 同上；并注意高热伴皮疹或结膜充血须排查感染性出疹性疾病 |
| 暑湿：身热不扬、头重如裹、胸脘痞闷、恶心纳呆、大便溏、苔黄腻 | 芳香化湿／时方 | 藿香正气散 | 湿热并重而苔黄厚者须加强清化，不可一味辛温 | 高热伴意识改变、剧烈头痛呕吐、喷射性呕吐 |
| 气虚反复：感冒频作、每遇劳累即发、汗出恶风、面色少华、舌淡、脉弱 | 补土（益气固表） | 玉屏风散 | 兼脾胃虚弱纳呆便溏者合四君子一路；迁延日久转为低热者，须辨是气虚发热（甘温除热）还是阴虚内热，后者转滋阴 | 反复发热伴体重下降、盗汗、贫血貌者，须排查器质性病因 |
| 暑热伤气：身热汗多、口渴、气短乏力、脉虚数 | 益气生津（气阴两伤） | 益气生津一路（白虎加人参汤类，以教材为准） | 出现明显脱水征象（尿少、口干、皮肤弹性差）须先补液 | 脱水征象、意识改变、少尿——立即转诊 |
选派小结：感冒是最容易分派也最容易分错的病。分错的最常见两种：①把气虚反复感冒当外感治，一用辛温或辛凉就汗出更多、越治越虚；②把风热感冒当风寒治，越用温药越助热。判断关键在第一步"有无表证"与第二步"汗出与否"——汗出是桂枝与麻黄的分水岭，寒热是经方与温病的分水岭。
（二）咳嗽
主诉："咳了三个月，夜里和早上重，痰白稀，胸闷，吃了油腻就犯。"
| 辨证要点 | 属哪一派思路 | 首选方 | 何时改换思路 | 何时必须转诊 |
|---|---|---|---|---|
| 新咳兼表证（恶寒发热、鼻塞、身痛），脉浮 | 经方（外感咳嗽） | 止嗽散一路（时方） | 无汗身痛重者合麻黄汤类；寒邪入里化热、痰黄咽痛者转温病 | 咯血、呼吸困难、持续高热不退 |
| 干咳无痰或少痰而黏、咽干口干、舌红少津 | 温燥／滋阴一路 | 甘草汤（《伤寒论》） | 干咳日久、舌红少苔明显者转滋阴（沙参麦冬汤一路）；咳而痰中带血者须先排除器质性病变 | 痰中带血、痰血持续——立即转诊查影像与病理；伴午后潮热、盗汗、消瘦者须排查结核 |
| 痰白稀多、胸闷脘痞、纳呆、苔白腻、脉濡滑 | 时方化痰／丹溪痰湿一路 | 二陈汤 | 痰热（痰黄稠、苔黄腻、脉滑数）者转黄连温胆汤；痰湿兼脾虚者须合健脾，不可单纯化痰 | 咳伴高热、胸痛、气促；大量脓痰咯血 |
| 痰黄稠难咯、口干、苔黄腻、脉滑数 | 温病／化痰清热 | 黄连温胆汤 | 热象明显、痰热壅盛而正不伤者可转清化痰热一路；痰热伤阴者须转养阴清肺，不可一味苦寒 | 同上；伴高热不退、意识改变 |
| 久咳、干咳少痰、痰中带血、舌红少苔、脉细数 | 滋阴 | 沙参麦冬汤 | 阴虚火旺者加滋阴降火（以教材为准）；病久肺肾两虚者转温补 | 干咳伴咯血、消瘦、盗汗须优先排除肿瘤与结核 |
| 久咳、声低气怯、动则加重、自汗、易感冒、舌淡脉弱 | 补土／温补 | 补中益气汤一路／肺气虚为主者以补肺汤类加减（以教材为准） | 肺肾两虚、呼多吸少者转温补（温补派） | 慢性咳嗽伴消瘦、反复咯血、或吸烟史重者，须先排除器质性病变再谈辨证 |
| 咳而痰稀如水、夜间（卧后）为甚、畏寒肢冷、口干不欲饮、舌淡胖苔白滑、脉沉迟无力（第四轮审校补） | 经方·温化痰饮（阳虚水饮一路） | 苓桂术甘汤（《伤寒论》）；表有寒饮而兼喘者小青龙汤（《伤寒论》）（以教材为准） | 下利清谷、小便反多、腰膝酸软者已属肾阳虚水泛，转温补（真武汤一路）；痰转黄稠、苔转黄腻者转清热化痰 | 卧后咳喘加重、不能平卧、端坐呼吸者，须先按现代医学评估排除心源性哮喘与心衰，不得按本行自行长期服药 |
| 痰涎壅盛、形体壮实、病程短而邪实确凿 | 攻邪（化痰逐邪） | 攻邪化痰一路 | 攻后必须继以调养，不可攻而不补 | 气促、发绀、口唇青紫——立即转诊 |
本节舌脉字段的规范写法（第四轮审校统一）
本表"辨证要点"栏中的舌苔、脉象用通用简称，规范全称以《../01-核心理论/07-诊法四诊·本库舌脉字段统一口径》为准——舌苔按"色／厚薄／质（润·燥·滑·腐·腻）／剥脱"、脉象按"浮沉／强弱／快慢／形态特征"。本表三处高频字段展开如下（其余各行同理）：
| 本表简称 | 规范全称 | 十字口诀 |
|---|---|---|
| 苔白腻 | 白腻苔（色白、质细密致滑如油、润而厚薄适中） | 浊邪黏滞，多见湿浊、痰湿、食积 |
| 苔白滑 | 白滑苔（色白、质滑而润、厚薄适中） | 水湿偏盛，多见阳虚水泛、痰饮 |
| 苔黄腻 | 黄腻苔（色黄、质细密致滑如油、润） | 湿热痰热 |
| 脉濡滑 | 濡滑无力（位浮、数平、形细软而滑、势软） | 湿；本表"痰白稀多…脉濡滑"行即此 |
| 脉滑数 | 滑数（位中、数数、形圆而滑、势流利有力） | 痰热 |
| 脉沉迟无力 | 沉迟无力（位沉、数迟、形平、势弱） | 里、阳虚水饮；本表新增行即此 |
跨篇对齐一句：本表第三行（痰白稀多、胸闷脘痞、纳呆、苔白腻、脉濡滑）与《../04-方剂技法/07-临床各科常见病辨证论治提要》咳嗽表痰湿蕴肺行、《../01-核心理论/08-辨证体系》肺系表痰湿阻肺行，三处同指一证；《../04-方剂技法/02-代表方剂详解》二陈汤条作"苔白滑或腻"，为该方证苔象的宽松表述，非另立一证。
选派小结：咳嗽的分派几乎完全取决于痰的性状与病程长短：新咳多经方与温病，久咳多补土与温补、滋阴；白稀痰多温化，黄稠痰多清热，无痰干咳多燥多阴虚。最容易踩的坑是"见咳止咳"——不看痰的质与量、不分外感内伤，一律用止咳成药，结果痰不得化、邪不得解。本轮所补"痰稀如水、夜间为甚、舌淡苔白滑、脉沉迟无力"一行，正是提醒读者：白稀痰既可能是痰湿（苔腻、脉濡滑有力之滑），也可能是阳虚水饮（苔滑、脉沉迟无力），二者用方完全不同，不得一律化痰。
（三）泄泻
主诉："天一紧张就拉肚子，肠子咕噜响，泻前腹痛、泻后痛减，一天三四次。"
| 辨证要点 | 属哪一派思路 | 首选方 | 何时改换思路 | 何时必须转诊 |
|---|---|---|---|---|
| 起病急、泻下臭秽、肛门灼热、苔黄腻、脉滑数 | 河间（湿热）／时方 | 葛根芩连汤 | 兼表证（恶寒发热）者解表清里；水样泻、无热象者改藿香正气（寒湿） | 便血、黑便、剧烈腹痛伴腹膜刺激征、持续高热、精神萎靡 |
| 寒湿：泻下清稀如水、脘闷纳呆、苔白腻 | 芳香化湿 | 藿香正气散 | 湿重热轻者合平胃；寒湿化热者转清化 | 同上；伴脱水（尿少、皮肤弹性差、意识改变）者 |
| 脾虚（本库《01》所举东垣例）：泄泻日久、遇劳加重、纳少腹胀、乏力、舌淡胖有齿痕、脉缓弱 | 补土（补中益气一路） | 参苓白术散 | 久泻中气下坠、内脏下垂感者转补中益气汤；脾虚寒盛者转温补 | 便血、黑便、消瘦、贫血；久泻不愈须排除器质性肠病 |
| 湿困中焦：脘腹胀满、纳呆、苔厚腻而无明显热象 | 时方燥湿 | 平胃散 | 化湿后须接健脾；纯化湿不健脾则易反复 | 伴呕吐频繁、腹胀进行性加重（警惕肠梗阻）——立即转诊 |
| 脾肾阳虚：五更泄泻、腹痛即泻、泻后即止、畏寒肢冷、腰膝酸软 | 温补 | 四神丸 | 兼中气虚者合补中益气（脾肾双补）；纯补肾而不固涩则无效 | 伴严重营养不良、贫血、水肿 |
| 肝郁：因情志诱发、泻前腹痛、泻后痛减、胁胀善太息、脉弦 | 丹溪（气血痰郁） | 痛泻要方（通行说：源出刘草窗，见《丹溪心法》一系） | 久郁化火者合丹栀逍遥；久泻之泻前腹痛不可漏诊肝郁 | 伴发热、黏液脓血便、结节状肿块——须排除炎症性肠病与肿瘤 |
| 久泻不止、腹中冷痛、完谷不化、滑脱不禁 | 温补／固涩 | 温涩固肠一路（以教材为准） | 须先排净积滞而后涩，闭门留寇之戒不可忘 | 高龄患者久泻伴脱水、便血者 |
选派小结：泄泻的分派口诀是**"急性多实、慢性多虚、黎明作泻属脾肾、情志作泻属肝"。东垣与丹溪的分界不在内科外科，而在虚实**二字——同为泄泻，脾虚者补、湿热者清、郁结者疏、阳虚者温，四法不可混用。最常见的错误是"一泻便止"：未辨虚实即用涩剂，湿热壅盛者越涩越闭。
（四）眩晕
主诉："头昏昏的，一转头更晕，还有点耳鸣，脖子后面发僵。"
| 辨证要点 | 属哪一派思路 | 首选方 | 何时改换思路 | 何时必须转诊 |
|---|---|---|---|---|
| 肝阳上亢：眩晕耳鸣、头胀头痛、面红目赤、急躁易怒、失眠多梦、舌红、脉弦 | 清肝平肝／时方 | 天麻钩藤饮 | 肝火炽盛者合龙胆泻肝；肝肾阴虚而阳偏亢者转滋阴潜阳（以教材为准） | 突发眩晕伴言语不利、口角歪斜、肢体无力或麻木——按卒中急症转诊；伴剧烈头痛呕吐者亦须立即就医 |
| 痰湿中阻：头重如蒙、视物旋转、胸闷恶心、纳呆、苔白腻、脉濡滑 | 化痰息风／丹溪痰湿一路 | 半夏白术天麻汤 | 痰热者改温胆汤合钩藤；痰湿兼脾虚者须健脾化痰并用 | 眩晕伴喷射性呕吐、意识障碍；伴颈项强直者 |
| 气血亏虚：眩晕动则加重、劳累即发、面色少华、心悸气短、舌淡脉细 | 补土／益气养血 | 归脾汤 | 血虚明显者加养血之品；气血亏虚兼瘀象者合活血（久病入络） | 头晕伴黑矇、猝然晕厥、心悸——须排查心源性晕厥与贫血 |
| 肾精不足：眩晕耳鸣、腰膝酸软、梦多遗精、舌淡脉沉细 | 温补／填精 | 左归丸 | 肾阳虚明显（畏寒肢冷、尿清便溏）者转右归丸（左右归丸须分清阴阳，非"补肾"二字可概） | 眩晕伴共济失调、行走不稳、听力骤降 |
| 瘀血阻络：眩晕久治不愈、痛处固定、舌质紫暗或有瘀点 | 逐瘀一路 | 通窍活血汤类（以教材为准） | 见《07》王清任一系 | 突发剧烈头痛"一生中最痛"——立即转诊 |
选派小结：眩晕的分派以病程与兼证为纲：久病多虚、暴病多实（痰火瘀）；头重如蒙多痰，头胀面红多肝阳，动则加重多气血，晕而耳鸣腰酸多肾。最要紧的是先分清"眩晕"与"头晕"：天旋地转、闭目欲仆者多实证；头昏昏沉沉、站立加重者多虚证。
（五）失眠
主诉："躺下翻来覆去两个多小时睡不着，脑子里全是事，醒了又困。"
| 辨证要点 | 属哪一派思路 | 首选方 | 何时改换思路 | 何时必须转诊 |
|---|---|---|---|---|
| 肝郁化火：入睡困难、心烦易怒、胸胁胀满、口苦、舌红苔黄、脉弦数 | 丹溪／疏肝清火 | 丹栀逍遥散 | 热象显著者清肝泻火；久郁伤阴者转滋阴（以教材为准） | 出现自伤或自杀念头、情绪极度低落——立即转精神心理专科；见躁狂表现者亦须转诊 |
| 痰热内扰：心烦不寐、胸闷脘痞、嗳气、头重、苔黄腻、脉滑数 | 化痰清热／时方 | 黄连温胆汤 | 痰浊偏寒者改温胆汤；痰热日久伤阴者转滋阴 | 严重入睡打鼾伴呼吸暂停（他人可闻）、白天嗜睡——须查睡眠呼吸监测 |
| 心脾两虚：入睡困难、多梦易醒、醒后不解乏、心悸健忘、神疲纳少、面色少华、舌淡脉细 | 补土（益气养血安神） | 归脾汤 | 兼心阴不足者合生脉散一路；久病气血大亏者须加强益气 | 长期大剂量安眠药依赖；孕期失眠不得自行用药 |
| 阴虚火旺（心悸而烦）：心悸失眠、五心烦热、盗汗、口干、舌红少苔、脉细数 | 滋阴 | 天王补心丹类（以教材为准） | 心肾不交者改交泰丸合六味地黄丸（以教材为准）；阴虚而脾胃虚弱者滋阴须防碍胃 | 伴心悸心律不齐、晕厥者须查心脏 |
| 心肾不交：心烦不寐、头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精、舌淡红脉细 | 交通心肾 | 交泰丸类（通行说：出《韩氏医通》） | 心火偏亢者合导赤散；肾阳虚而不能化气者须转温补（交泰丸药性偏寒） | 同上；合并不寐伴情绪高涨、言语增多者须转精神心理专科 |
选派小结：失眠的分派以痰、火、虚、郁四字为纲：初病多实（痰火郁），久病多虚（气血阴）。方中多含安神药，但安神药治标不治本，痰不化、火不清、气不补、郁不疏，则安神亦难安。最常见的误用是"长期服用安眠药而从不做辨证"，以及"见失眠即用滋阴"——脾虚湿盛者一用滋腻即腹胀纳呆、便溏。
（六）痹证
主诉："两个膝盖阴天就疼，肿着，弯不动，走远路更疼。"
| 辨证要点 | 属哪一派思路 | 首选方 | 何时改换思路 | 何时必须转诊 |
|---|---|---|---|---|
| 风寒湿痹：关节疼痛遇寒加重、得温则减、沉重、酸楚、屈伸不利、舌苔白腻、脉弦紧 | 经方 | 桂枝芍药知母汤（《金匮要略》） | 痛甚者加制川乌、草乌（须严格炮制与煎煮法，见《../07-考据与现代/03-用药安全与使用须知》，不可自行服用）；寒重热轻者以乌头汤类 | 关节红肿热痛伴发热（痛风、化脓性关节炎、感染）——须立即转诊；外伤后肿痛须排除骨折 |
| 湿热痹：关节红肿热痛、痛处怕热喜凉、触之热、苔黄腻、脉滑数 | 清热祛湿 | 四妙丸（通行说：《成方便读》；其源出《丹溪心法》二妙散） | 兼瘀者加活血；热退而痛不减者转瘀血思路 | 单关节急性红肿热痛伴发热者须排除化脓性关节炎与痛风急性发作，须查血尿酸、关节液（以现代检查为准，不可仅凭辨证） |
| 痰瘀阻络：痛处固定、刺痛、关节肿大变形、屈伸不利、痛处喜按或拒按不定、舌紫暗、脉涩 | 逐瘀／化痰 | 身痛逐瘀汤类（王清任《医林改错》） | 久病入络者一般证型均可酌加活血之品；痰瘀互结者合化痰 | 关节进行性变形、晨僵超过一小时、伴发热消瘦——须排查类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，须查风湿免疫指标与影像 |
| 肝肾亏虚：痹久不愈、关节酸痛无力、腰膝酸软、肌肉瘦削、舌淡脉细 | 温补 | 独活寄生汤（孙思邈《备急千金要方》） | 偏肾阳虚者合温补；纯补肝肾而不祛风湿则痛不去 | 病程迁延、关节变形者须尽早转风湿免疫专科，不可长期以中药替代规范抗风湿治疗 |
| 尪痹（关节变形、晨僵为主，相当于现代医学类风湿关节炎范畴） | 焦树德补肾祛寒、蠲痹通络一路（代表方名各家教材所载不一，以教材为准） | 补肾祛寒治尪类方（以教材为准） | 湿热或瘀血明显者先清、化瘀，后补肾；须与现代治疗并行，不可单纯依赖中药 | 关节变形、晨僵、皮下结节、雷诺现象、指端溃疡、发热——立即转风湿免疫专科 |
选派小结：痹证的分派以局部感觉（冷/热）、疼痛性质（游走/固定刺痛/酸重）、病程久暂为纲：风寒湿看遇寒加重，湿热看红肿热，痰瘀看固定刺痛与变形，久痹看肝肾亏虚。最要紧的两条：一是病久必入络，久痹多兼瘀，不可一味祛风湿而忽视活血；二是**"关节变形+晨僵"属现代医学的硬性指征**，凡疑似类风湿关节炎者，中医辨证只能作为辅助与调理手段，规范治疗不可替代。
四、派别之间的"换思路"触发条件表
选派不是一诊定案。下表给出当前思路应当停止的信号与应当改走的方向，可作为诊间的自查清单。
| 出现什么表现 | 当前思路应停 | 改用什么思路 | 理由 |
|---|---|---|---|
| 用温补后口干、烦躁、失眠、心悸加重 | 温补 | 滋阴（丹溪一路） | 温补药助热伤阴，此即《05》所列误治后果；舌应由淡转红或少苔 |
| 用滋阴后脘腹胀满、纳呆加重、便溏日久 | 滋阴 | 补土（东垣一路） | 滋腻之品遏湿碍胃，脾虚湿盛者当先运脾 |
| 用辛温解表后咽痛口干、舌红苔黄转现 | 经方辛温 | 温病辛凉／河间 | 风寒化热或本属风热，辛温助热 |
| 用滋阴降火于阴盛格阳者，见身热反欲盖被、面赤如妆而脉大无力 | 滋阴降火 | 温补（回阳一路） | 此为真寒假热，误用苦寒必致下利肢冷 |
| 攻邪后形神疲乏、脉细无力、食少便溏 | 攻邪 | 温补或攻补兼施 | 攻后未继调养，邪虽去而正已伤；张从正原法亦重攻后调理 |
| 病程突然缩短、证候由虚转实（如久泻骤变泻下臭秽灼热） | 原温补思路 | 河间／温病清化 | 久病亦有急性转变，不可据"老病"一味温补 |
| 用方三剂而症状无改善，且出现新症 | 当前派别思路 | 回到八纲重辨，并考虑转诊 | 症状不变不等于思路正确；也须考虑辨证本身有误或存在器质性病因 |
| 方证抓不住——只能说"咳嗽""头晕"，说不出证候组合 | 任何一派的具体取方 | 回到辨证层补足八纲与脏腑定位 | 方证未立，此时用方是把方当症状用，是《02》列的首要误用情形 |
| 出现红旗征象（咯血、呕血黑便、意识改变、突发偏瘫、剧烈头痛喷射性呕吐等） | 一切内治思路 | 立即转诊，排除器质性急症 | 安全优先于辨证；见《../06-养生治未病/01-养生总论与治未病》第九节 |
五、常见误用警示：每派一条
| 学派 | 最容易被滥用的场景 | 识别方法 |
|---|---|---|
| 温补派 | "一虚就补"——见乏力、纳差、头晕便投温补，不问寒热虚实部位 | 问三句：有没有潮热盗汗（阴虚）？有没有苔黄厚燥、腹满拒按（实热）？有没有口干咽燥舌光无苔（津亏）？有则停 |
| 滋阴派 | "一见口干即滋阴"——把一切口干都当阴虚 | 关键在小便与舌苔：口干而小便清长、舌淡苔白者多阳虚气化不利；口干而不多饮、舌红少苔者才是阴虚 |
| 攻邪派 | 体虚而邪有残余时仍攻——"反正有邪就攻" | 攻前必审形气：脉沉细无力、神疲消瘦、年高、产后、孕者，皆非攻之对象；津亏燥结者攻之更伤津 |
| 寒凉派 | "见热即清"——发热一律清热解毒 | 问热在表还是在里、有无恶寒、汗出与否；以及是否久病低热、虚热；一味苦寒伤胃，百病皆生 |
| 经方派 | "守方不变"——抓到一个方证便长期原方使用 | 仲景原方本是中病即止；病程中证候一变（如由表入里、由寒转热）即须换方；长期不换方者多为"药性黏滞、思路未转"之弊 |
| 温病派 | "不辨表里"——凡发热即入卫气营血框架 | 温病起病多口鼻而入，若见恶寒重、无汗、头身痛重的典型伤寒表证，须先辨是否伤寒表实，不可径投辛凉 |
| 补土派 | "补不动就加重剂量" | 甘温壅滞而纳呆加重者，属"虚不受补"，当先运脾和胃、佐以行气；一味加参芪只会更胀 |
| 外科／妇科专派 | 内科杂病套外科专方 | 外科方多含峻猛解毒之品；妇科专方多按经期经量设计，均须辨其适用条件 |
| （附）逐瘀与汇通派 | "无瘀亦活血" | 活血之品可伤正、动血；有出血倾向（月经过多、咯血、便血）、孕妇者慎用；瘀象须有舌脉依据 |
六、四诊合参在选派中的权重
选派不是纯粹地靠症取派，四诊的资料可靠性与相互印证，直接决定能否落到某一派。本库《../01-核心理论/07-诊法四诊》"四诊信息的综合运用"一节已立原则：脉症不符时辨真假而取舍。此处落到选派场景：
| 情形 | 取舍 | 选派上的后果 |
|---|---|---|
| 脉受干扰而症候真确（酒后、剧烈运动后、情绪激动后脉象失真；或久病体弱者脉难以按） | 舍脉从症 | 此时不宜单凭脉象定虚实；须以症、舌、问诊为主，回到第二步的八纲判断 |
| 症现假象而脉反映本质（如真热假寒：外见肢冷身寒而脉数有力、胸腹灼热） | 舍症从脉 | 须按真热论治，不可因"畏寒"而投温补——这是温补误用的典型入口 |
| 脉象在派别中本为判定项（经方派以浮沉迟数微弦各有所主；攻邪派以脉实有力为可否攻的先决条件） | 脉须参与判定 | 此时舍脉即等于放弃该派的核心依据 |
| 老年、孕妇、剧烈活动后、动脉硬化致脉壁失柔 | 脉诊降权 | 以望闻问为主；此时不宜据脉定"虚"或"实"的细部 |
| 四诊资料互相矛盾且无法判定真假 | 不强判 | 如实记录、暂缓取方，或请上级医师复诊——不可执一诊立断 |
一条纪律：一次四诊只是一张"切片"，疾病是动态过程。 前后两次四诊的对照，往往比单次四诊更能定虚实进退。详见《../01-核心理论/07-诊法四诊》"资料的动态性"条。
七、不确定时怎么办：三条落袋为安的规则
诊间时间有限，证候复杂者不必强求当场定派。以下三条规则，是本篇的兜底方案。
规则一：退回八纲，暂不定派。 八纲（表里寒热虚实）是最不依赖专科经验的一层，也是各派公认的公共语言。凡"说不清寒热、说不清虚实"时，先不下具体方名，只作病性记录与调护建议，待资料完整后再定。宁可少开一剂，不可错定一派。
规则二：先排除急症与器质性病变。 凡本篇第三节任一"何时必须转诊"栏所列信号出现，立即转诊，不以"下次复诊再看"为由延误。现代医学的急症诊断与必要检查优先于辨证；中医可在急诊与后续治疗中作为辅助与调理手段参与。
规则三：复杂证候，请多方会诊或记录后复诊。 兼夹三四种病机（如肝郁脾虚兼痰湿、肾虚兼瘀）而把握不住时，两种做法的价值远高于一种勉强做：
- 多请一人会诊——尤其当症状持续而无改善、或用方后出现新症状时；
- 记录后复诊——把四诊资料、辨证、方药与反应逐次记录（体、症、舌、脉、方、反应），复诊时以前后对照定进退。这一做法与《../06-养生治未病/01-养生总论与治未病》的随访记录体例一致。"用方后无效"本身是有价值的资料，不是失败。
反面提醒：临床最危险的两个念头是"再吃两剂看看"与"应该只是老毛病"。前者延误急症，后者忽视器质性病变。
八、配套工具：本库对应条目索引
本篇是总入口，下列条目才是各步的依据。选派时不必通读，按四步的次序查阅即可。
| 需查什么 | 去哪里 | 为什么 |
|---|---|---|
| 各派的历史背景与分歧 | 01-学术流派总论 | 尤其第三节"由病机到选派的操作化"与第五节"金元四大家的临床定位与选派口诀" |
| 某一派"什么时候该用、什么时候不该用" | 各派专篇"今日选用提示"： 02-伤寒经方派、03-河间学派与攻邪派、04-易水学派与丹溪学派、05-温补学派、06-温病学派、07-中西汇通与近现代学派 | 六篇体例统一：①证候抓手 ②最易误用的情形 ③对应条目 |
| 方剂的组成、剂量、煎服与出处 | ../04-方剂技法/02-代表方剂详解 | 本篇只出现方名，一切方药的剂量与煎服法以此篇为准；该篇已标明处方药属性 |
| 具体病的完整证型骨架 | ../04-方剂技法/07-临床各科常见病辨证论治提要 | 该篇已为每病标注学派标签，可与本篇反向对查 |
| 选方时的方证匹配与加减 | ../04-方剂技法/09-方证辨识要领 | 把"选派"落到"这一位患者的这个证，当用不用" |
| 辨证体系的完整框架 | ../01-核心理论/08-辨证体系 | 第二、三步的理论依据 |
| 四诊资料的取舍与干扰因素 | ../01-核心理论/07-诊法四诊 | 第六节"舍脉从症""舍症从脉"的出处 |
| 红旗征象与家庭分诊清单 | ../06-养生治未病/01-养生总论与治未病 第九节 | 14 条红旗，本篇"何时必须转诊"栏的统一出处 |
| 用药安全：附子乌头类、有毒药、妊娠禁忌、中西药同服 | ../07-考据与现代/03-用药安全与使用须知 | 凡涉峻猛、有毒、十八反十九畏者必查 |
| 引用现代研究时的分寸 | ../07-考据与现代/07-证据分级与引证规范 | 本篇只作思维训练，不作疗效主张；如需对外说明证据强度，以此篇体例为准 |
| 真实案例的辨证取舍过程 | 14-医案研读与案例分析 | 看名家如何"换思路"，比看结论更有用 |
参见
- 01-学术流派总论
- 02-伤寒经方派
- 03-河间学派与攻邪派
- 04-易水学派与丹溪学派
- 05-温补学派
- 06-温病学派
- 07-中西汇通与近现代学派
- 08-名医传-先秦至隋唐
- 09-名医传-宋金元明清
- 10-名医传-近现代与国医大师
- 14-医案研读与案例分析
- ../04-方剂技法/02-代表方剂详解
- ../04-方剂技法/07-临床各科常见病辨证论治提要
- ../04-方剂技法/09-方证辨识要领
- ../01-核心理论/07-诊法四诊
- ../01-核心理论/08-辨证体系
- ../06-养生治未病/01-养生总论与治未病
- ../07-考据与现代/03-用药安全与使用须知
- ../07-考据与现代/07-证据分级与引证规范
- 名医临证经验方法论——分工说明：本篇讲"选哪一派"，该篇讲"选中之后怎么用"（十二张方法卡与三组方法对峙）
参考文献
一、本库内部篇目（本篇依据的主要来源）
- 《05-流派传承／01-学术流派总论》第三节"由病机到选派的操作化"、第五节"金元四大家的临床定位与选派口诀"。
- 《05-流派传承》02—07 六篇派别专篇"今日选用提示"节（统一体例：①证候抓手 ②最易误用的情形 ③对应条目）。
- 《04-方剂技法／07-临床各科常见病辨证论治提要》第〇节"学派标签使用说明"及红旗征象一节。
- 《01-核心理论／07-诊法四诊》"四诊信息的综合运用与误诊防范"（舍脉从症、舍症从脉）。
- 《01-核心理论／08-辨证体系》；《01-核心理论／09-治则治法》。
- 《06-养生治未病／01-养生总论与治未病》第九节"急症红旗与分诊（家庭必读）"。
- 《07-考据与现代／02-中医的现代研究与科学审视》第六节"病证结合"与《05-流派传承／07-中西汇通与近现代学派》"今日选用提示"。
二、经典与史籍（本篇涉及方剂的出处核对依据）
- 张仲景《伤寒论》《金匮要略》——桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、葛根芩连汤、甘草汤、小青龙汤、桂枝芍药知母汤等方证条文。
- 刘完素《素问玄机原病式》《素问病机气宜保命集》《宣明论方》；张从正《儒门事亲》。
- 张元素《医学启源》；李杲《脾胃论》《内外伤辨惑论》《兰室秘藏》；朱震亨《丹溪心法》《格致余论》。
- 王纶《明医杂著》——"外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪"一语的出处（明人对金元四家的事后概括，非四家本人原话）。
- 吴鞠通《温病条辨》；叶天士《温热论》《临证指南医案》；薛生白（薛雪）湿热病一路著作。
- 严用和《济生方》——归脾汤通行出处；朱丹溪《丹溪心法》——二妙散、通天散等；张介宾《景岳全书》——左归丸、右归丸；陈实功《外科正宗》；傅青主《傅青主女科》；王清任《医林改错》；张锡纯《医学衷中参西录》；孙思邈《备急千金要方》——独活寄生汤。
- 《太平惠民和剂局方》——二陈汤、平胃散、参苓白术散、藿香正气散。
三、待核与存疑事项（本库不作定论之处）
- 玉屏风散的原始出处，各家所载不一（有引《究原方》《世医得效方》及《医方类聚》等诸说），以教材为准。
- 四神丸的创制者归属，历代文献与教材所载不一，以教材为准。
- 痛泻要方的来源，通行说归于刘草窗，见于《丹溪心法》一系传本，具体文本出处以点校本为准。
- 交泰丸通行说出《韩氏医通》，亦有异说，以教材为准。
- 天麻钩藤饮为近现代方，出处通常署《中医内科杂病证治新义》一系，版本与刊年待核。
- **焦树德治疗尪痹（类风湿关节炎）**的系列方（补肾祛寒治尪汤、益肾蠲痹方等），各家教材所载方名、组成与加减出入较大，本库只述其方法论（补肾祛寒、蠲痹通络），具体方以教材为准。
- 二妙散→四妙丸的源流关系（朱丹溪《丹溪心法》二妙散、《成方便读》四妙丸），通行说如此，具体文本以点校本核对为准。
四、本篇不引用的内容
- 本篇不引用任何现代临床研究的具体数据，不复制任何指南或专家共识的具体推荐意见。凡涉及现代证据的强度判断，一律回链《../07-考据与现代/07-证据分级与引证规范》与《../07-考据与现代/02-中医的现代研究与科学审视》。
- 本篇不载录具体医案情节。案例研读见《14-医案研读与案例分析》。
- 文中所列方剂的组成、剂量、煎服法与禁忌，均以《../04-方剂技法/02-代表方剂详解》为准，本篇不得据以配药。