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温病学派经典 ​

本篇导读:温病学是明清医家为应对伤寒之外的温热病、疫病而建立的辨证论治体系,以吴有性《温疫论》与叶天士、薛雪、吴鞠通、王孟英四大家著作为核心。本篇先溯其学术源流,再分论四部(外加两部)核心著作的辨证纲领与代表方剂,最后以四大家比较表与现代意义收束,勾勒中医急性热病治疗体系的全貌。

温病学概念与学术源流 ​

经典中的"温病"远源 ​

  • 《内经》已载"温病"之名与伏邪化温的理论:"冬伤于寒,春必温病。"(《素问·生气通天论》);《素问·阴阳应象大论》《素问·热论》亦有相应论述,后者"今夫热病者,皆伤寒之类也"把热病统于广义伤寒之下。
  • 《难经·五十八难》:"伤寒有五:有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同。"——在广义伤寒内部区分五类。
  • 《伤寒论》太阳病篇已立温病专条(宋本通行编为第11条,条次随底本与计数方式而异):"太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。"其下并论及误汗致"风温"之变。可见仲景已意识到温病与伤寒初起证候不同,但其书详于寒而略于温。

伤寒温病之辨的千年争论 ​

自晋唐以降,"温病当属伤寒还是另立门户"争论不断。宋代韩祗和、庞安时、朱肱、郭雍等在伤寒框架内讨论温热,金代刘完素倡"六气皆从火化"、主用寒凉,为温病治法之先声(参见河间学派与攻邪派)。至明代,王履(字安道)《医经溯洄集》立论"温病不得混称伤寒",明确以病因、病机、治法之异将温病从伤寒中分出——此为温病脱离伤寒独立成学的理论先声,王履本人亦属丹溪一系(参见易水学派与丹溪学派)。

温病学独立前夜的代表性著作一览:

时代医家著作意义
宋韩祗和《伤寒微旨论》辨伤寒温热,于辛温之外另辟蹊径
宋庞安时《伤寒总病论》论温毒、暑病,注意时气温病
宋郭雍《伤寒补亡论》辑佚辨疑,论温病疮疹
金刘完素《素问玄机原病式》等主火论、倡寒凉,温病治法之先声
明王履《医经溯洄集》"温病不得混称伤寒",分论之界碑
明末吴有性《温疫论》戾气说,疫病专论之始

(宋金元诸家在伤寒框架内的"渐变"与刘完素的"突变",是温病学最终独立的前史。)

吴有性《温疫论》:戾气说 ​

成书背景 ​

明崇祯末年(1641年前后)山东、浙江等地大疫流行,医者以伤寒法治之多不效。吴有性(字又可,江苏吴县人)亲历疫区,"静心穷理",于崇祯壬午年(1642年)著成《温疫论》,是中医学第一部系统的传染病专著。

戾气说要点 ​

吴氏提出疫病病因是"戾气"(异气、疠气):

"夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。"(《温疫论·自序》)

其要点可归纳为:

  • 病因特异性:疫气非六淫之常,而为天地间别有之"异气";且"一气自成一病",气各有异,故病各有别。
  • 种属选择性:"牛病而羊不病,鸡病而鸭不病,人病而禽兽不病,究其所伤不同,因其气各异也。"(《温疫论》)——已触及病原的种属特异性。
  • 侵入途径:疫气"自口鼻而入",不由肌表。
  • 伏于膜原:邪伏于"内不在脏腑、外不在经络"的半表半里膜原之处。
  • 九传治法:疫邪有但表不里、但里不表、表而再表、里而再里、表里分传等九种传变形式,治法随传变而异。
  • 代表方:达原饮(槟榔、厚朴、草果、知母、芍药、黄芩、甘草)开达膜原、辟秽化浊,为疫病初起之代表方;邪已传胃则用承气类攻下,表里分传则用三消饮(达原饮加羌活、柴胡、葛根、大黄)表里分消。

评价 ​

在细菌、病毒被人类发现之前二百余年,吴有性已提出病原特异性的思想,堪称传染病病原学说的先声;其膜原、九传之说亦为后世疫病辨证开了路数。惟其书兼论伤寒之疫与温热之疫,体系尚未纯熟,温病学说的最终定型有待叶、吴等。

叶天士《温热论》:卫气营血辨证 ​

叶桂(字天士,号香岩,约1666—1745,江苏吴县人),清代温热大家,其口授温热之论由门人华岫云等辑录成篇,初附于《临证指南医案》刊行,世称《温热论》(或题《外感温热篇》),后经章楠、吴鞠通等收载而广传。叶氏毕生忙于诊务、无暇著述,今传《临证指南医案》系门人辑其医案分类而成,是温病医案学的范本。

卫气营血辨证纲领 ​

"温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。"(《温热论》开篇)

温病由上焦肺卫而入,顺传于气分,或"逆传心包"径入营血——此十二字确立了温病传变的总路线。其辨证框架为卫、气、营、血四层:

"大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。……在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血,直须凉血散血。"(《温热论》)

"在卫汗之、到气清气、入营透热转气、入血凉血散血",成为温病分期论治的总纲,至今为温病学教材所宗。

察舌验齿与辨斑疹白㾦 ​

《温热论》专论察舌(舌苔之润燥、白黄灰黑之辨)、验齿(齿之润燥、齿缝流血)、辨斑疹(点大为斑、小如蚊迹为疹)与白㾦(湿温病中细小白色疱疹,多见于颈项胸腹),把《内经》望诊发展为温病特有的微观辨候体系。

久病入络 ​

叶氏于《临证指南医案》中提出"初为气结在经,久则血伤入络",主以辛润通络、虫类搜剔,开后世络病学之先河。

薛雪《湿热病篇》 ​

薛雪(字生白,号一瓢,约1681—1770,江苏吴县人),与叶天士同时齐名。《湿热病篇》(又称《湿热条辨》)为湿热病专篇,以条辨体分证论治,通行本三十七条(各本条数略异,有三十五至四十之异)。

湿热证提纲 ​

"湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴,不引饮。"(《湿热病篇》第一条)

点出湿热病始末传变与"胸痞、舌白、口渴不引饮"的鉴别要点。

湿热之辨在太阴阳明 ​

薛氏提出湿热病的病位中心在脾胃:湿热之邪"从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九",而中气实则病在阳明(热重)、中气虚则病在太阴(湿重)——"太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热"。此说确立了湿热病以脾胃为枢纽的病机观,与叶天士之温热论相辅而行。

附注:《湿热病篇》通行题薛生白作,然其真伪与作者归属学界尚有讨论,读时宜知此公案。

吴鞠通《温病条辨》:三焦辨证 ​

吴瑭(字配珩,号鞠通,约1758—约1836,江苏淮安人)感于家难与时疫,取法叶天士医案而条理化之,于嘉庆三年(1798年)撰成《温病条辨》,嘉庆十八年(1813年)始刊行于苏州;其书仿仲景《伤寒论》条文体例,逐条自注:卷首"原病篇"引《内经》诸条以立纲,继以上、中、下三焦篇为主体,末附杂说、解产难、解儿难等。

三焦辨证纲领 ​

"凡病温者,始于上焦,在手太阴。"(《温病条辨·原病篇》)

(按:此语通行系于《温病条辨·原病篇》;卷首上焦篇另有桂枝汤、银翘散等治初起风温之条,读者勿与上句混为一处。)

以**上焦(肺与心包)——中焦(脾胃)——下焦(肝肾)**为传变框架:上焦治肺卫与热陷心包,中焦辨胃肠燥实与湿热,下焦虑肝肾阴伤。三焦与卫气营血两纲互补,构成温病学完整的辨证体系。

治法总则 ​

"治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。"(《温病条辨·治病法论》)

上焦用药宜轻清(如羽)、中焦宜持平(如衡)、下焦宜滋重(如权),是温病分部用药的著名口诀。

名方举要 ​

  • 银翘散:辛凉平剂,治上焦风温初起,后世辛凉解表法之标准方;桑菊饮:辛凉轻剂,主"咳"。二者与仲景白虎汤(吴氏称"辛凉重剂")构成辛凉三层次。
  • 清宫汤、安宫牛黄丸:清心包热、开窍醒神。安宫牛黄丸为吴氏创制,与古方紫雪丹(源出唐《外台秘要》)、至宝丹(源出宋《太平惠民和剂局方》)合称"凉开三宝"(合称由后世归纳)。
  • 增液汤(玄参、麦冬、生地):增水行舟,治津亏便秘,后衍为增液承气汤。
  • 加减复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠:由仲景炙甘草汤化裁,滋下焦肝肾精血、息风定痉,专主温病末期虚风内动。
  • 其他:三仁汤(湿温初起)、白虎加苍术汤之类,分治温热与湿热两途。

王孟英《温热经纬》 ​

王士雄(字孟英,约1808—约1868,浙江海宁人;卒年有1868、1884两说,待核),晚清温病学集大成者。咸丰二年(1852年)编成《温热经纬》,自序言"以轩岐仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬"——将《内经》《伤寒论》及叶天士、陈平伯、薛雪、余师愚诸家温病论说汇编一处,逐条加按,考订短长,为温病学文献之总汇。

  • 《温热经纬》:五卷,卷一《内经》、卷二仲景、卷三至四叶薛陈余诸家、卷五方论。王氏按语精当,如推崇甘露消毒丹为"治湿温时疫之主方",并自创王氏清暑益气汤(治暑热伤气津)。
  • 《随息居重订霍乱论》:辨"真霍乱"(时疫霍乱,吐泻转筋)与"类霍乱"(寻常吐泻),于霍乱的流行与救治多有心得。
  • 《随息居饮食谱》:食疗专著,将饮食调养纳入温病善后与日常摄生(参见饮食养生与药膳)。

其他重要著作 ​

  • 余霖(余师愚)《疫疹一得》(约成书于乾隆年间):乾隆年间京师疫疹流行,余氏以大剂石膏清热解毒起沉疴,创清瘟败毒饮(石膏为主,合黄连解毒、犀角地黄之意),后世称"石膏大王"。其论虽偏于燥热一路,而大剂石膏之用法为温病重剂治疗提供了胆识与经验。
  • 杨璿(号栗山)《伤寒瘟疫条辨》(通行作乾隆四十九年,1784;成书年另有1768、1780诸说,待核):辨伤寒瘟疫之异,力主瘟疫由杂气为病,善用升降散(僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄)升清降浊、表里双解,为温疫治疗别开一法。

温病四大家比较 ​

医家生卒(约)代表著作辨治纲领代表方剂学术侧重
叶天士1666—1745《温热论》《临证指南医案》卫气营血四层银翘散前身诸清疏方、犀角地黄汤化裁、通络诸法温热病传变路线;察舌验齿、辨斑疹白㾦;久病入络
薛雪1681—1770《湿热病篇》湿热分证(以脾胃为枢)《湿热病篇》自立方湿热病机:中气虚实定热湿之偏;太阴阳明分野
吴鞠通1758—约1836《温病条辨》三焦辨证银翘散、桑菊饮、安宫牛黄丸、增液汤、三甲复脉、大定风珠体系化、条文化;分部用药如羽如衡如权;养阴护液
王孟英约1808—约1868(卒年待核)《温热经纬》《随息居重订霍乱论》汇通诸家、经纬并陈王氏清暑益气汤、甘露消毒丹(推为湿温主方)文献汇编与按语考订;暑湿霍乱专病

四家之外,吴有性开疫病专论之先,余霖、杨璿各擅疫证一途,共同构成温病学派的整体面貌。

两纲互补:卫气营血与三焦 ​

卫气营血以病理深浅分层,三焦以病位高下分区,二者互为经纬:温邪上受先伤上焦肺卫(卫分),顺传中焦阳明(气分),深入下焦肝肾(血分或真阴耗伤)。临床常两纲合参——如"气分"证须辨其在肺、在胃、在肠;"入营"之证又须顾其上焦心包。两纲并用,温病辨治之网乃密。

温病常用治法与代表方 ​

治法代表方适应层次
辛凉透表银翘散、桑菊饮卫分(上焦肺卫)
清热生津白虎汤气分(阳明)
清热化湿三仁汤、甘露消毒丹湿温气分
攻下泄热调胃承气汤、增液承气汤中焦腑实、津亏燥结
清心开窍安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹热陷心包
凉血散血犀角地黄汤血分热盛、耗血动血
滋阴息风加减复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠下焦肝肾阴伤、虚风内动

温病名句选释 ​

原文出处释义
温邪上受,首先犯肺,逆传心包。叶桂《温热论》温邪由口鼻上受,先伤肺卫,或径传心包而现神昏。温病传变路线的十二字总纲
或透风于热外,或渗湿于热下。叶桂《温热论》温邪夹风者佐辛凉透散,夹湿者佐甘淡渗利,务使邪有出路
炉烟虽熄,灰中有火。叶桂《温热论》热势初退而余邪未尽,谨防死灰复燃,勿早进温补
务在先安未受邪之地。叶桂《温热论》甘寒养胃、咸寒滋肾,先固其可能受累之处。既病防变在温病中的表达
中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。薛雪《湿热病篇》体质虚实决定湿热病热化湿化的走向。辨体质以断病机
温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患。吴瑭《温病条辨》温病易伤阴津,辛温发汗徒劫津助热。温病与伤寒汗法的分水岭
治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉。吴瑭《温病条辨·治病法论》上焦轻清、中焦持平、下焦滋重的分部用药准则
邪自口鼻而入。吴有性《温疫论》疫邪经口鼻传入,不由肌表。传染病传播途径的早期正确认识

温病学派的学术地位与现代意义 ​

  • 学术地位:温病学完成了中医对外感热病"伤寒—温病"双轨并行的体系:伤寒详于风寒初起与阳虚之变,温病详于温热疫毒与阴伤之变;卫气营血、三焦两纲与六经互相补充,使中医辨治急性热病的框架臻于完备。温病学的养阴、化湿、凉血、开窍诸法与安宫牛黄丸、银翘散等名方,已成为中医临床的通用资产,也是当代中医急症学与感染病学教材的理论骨架。
  • 与现代传染病学的对话:
    • 20世纪50年代,石家庄流行性乙型脑炎流行,当地以白虎汤加减为主的治疗获效,经验经总结推广,是"经方温病学"服务现代烈性传染病的第一批标志性实践。
    • 2003年传染性非典型肺炎(SARS)与2020年新型冠状病毒感染疫情中,中医药深度参与救治:后者形成的"三药三方"(金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液;清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方)多由麻杏石甘汤、银翘散、宣白承气汤等经方温病方化裁而来。
    • 此类实践的疗效评价与方法学问题,参见中医的现代研究与科学审视。
  • 延续影响:安宫牛黄丸、紫雪丹等凉开成药至今为高热神昏抢救的常备用药,银翘散、三仁汤等温病名方多已制成现代剂型,进入基层临床。

温病学在今日感染性与发热性疾病中的应用定位 ​

【教学参考,非一一对应,临床以证候为准】本节所列现代应用定位属教学整理,非一一对应,临床以证候为准。卫气营血与三焦分属温病自身的坐标体系,与现代医学诊断不存在可一一对应的映射;本节只标"查阅方向与思考起点",不构成诊断依据、治疗建议或疗效主张。

本节的写作纪律(三条,不可越过):

  1. 只说"用在哪一层、辨什么证",不作成效判断。 凡涉疗效评价、临床试验质量、方法学争议者,一律转引07-考据与现代/02-中医的现代研究与科学审视,本节不另作结论、不引述具体疗效数据。
  2. 不把现代病名等同于某证。 下表横轴是卫气营血/三焦的层次(温病自己的坐标),不是现代医学的诊断。现代诊断为"某病"的患者,其证候层次可能完全不同,须逐人辨证。
  3. 安全与时效性事实以 07-02 为准。 药物警戒、指南、国际标准、法规等,一律以该篇为准。

(一)以卫气营血为纵轴的层次定位 ​

层次证候抓手(温病自己的坐标)治法代表方今日在感染性与发热性疾病中"常被想起"的情形(教学定位,非疗效主张)
卫分(上焦肺卫)发热微恶风寒、头痛、咳嗽、咽红肿痛、口微渴、舌尖红苔薄白或薄黄、脉浮数辛凉透表银翘散、桑菊饮起病初、以呼吸道症状为主的上呼吸道感染类疾病初起期。注意:此期最易与伤寒表证相混,误用辛温即"温病误汗"
气分(上焦肺/中焦阳明)身热不扬或壮热、汗出、口渴引饮、烦躁;舌红苔黄、脉洪数。若在肺:咳嗽气喘、痰黄稠;在胃:大热大汗大渴脉洪大清气泄热(辛凉重剂);在肺者清肺化痰;在胃者清热生津白虎汤(清胃热);麻杏石甘汤(清肺热);宣白承气汤类(肺热腑实)感染性疾病的高热期、呼吸系统感染的热盛期。"到气才可清气"——未入气分而早用苦寒,是常见误治
气分·湿热(阳明太阴)身热、汗出不解、胸脘痞闷、恶心纳呆、口渴不引饮;舌苔白腻或黄腻、脉濡数清热化湿、宣畅气机三仁汤、甘露消毒丹、藿香正气散类、连朴饮夏季发热类疾病、消化道感染伴消化道症状者、湿热质人群的湿热证。"渴不引饮"与"舌苔白腻"是本层的两个抓手
营分身热夜甚、心烦不寐、斑疹隐隐、舌绛而干、脉细数清营泄热、透热转气清营汤感染性疾病的极期前期出现神志与舌质改变时。此层的关键是"入营犹可透热转气"——仍须透邪,不宜一味滋腻
血分斑疹显露、吐衄便血、舌紫绛、脉数;甚则神昏、痉厥凉血散血、凉开开窍犀角地黄汤(现以水牛角代犀角)、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹感染性疾病出现出血、弥散性血管内凝血倾向或神昏者。此层属危重,凉开三宝为急救中成药,使用须遵说明并结合现代急救与病原学诊断
下焦(肝肾真阴)低热或夜热、手足心热、舌绛少苔或光剥、脉虚细;甚则虚风内动(手足蠕动、瘛疭)滋阴息风加减复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠感染性疾病的恢复期与病后阴伤。此处的"阴伤"与丹溪之"阴虚"层次不同:前者为热病耗伤,后者为素体不足

(二)以三焦为纵轴的定位(与上表互参) ​

三焦病位治法提纲(《温病条辨》"治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉")今日最可能被想起的情形
上焦肺与心包轻清宣透,不宜重剂急性上呼吸道与肺部感染初期
中焦脾胃持平以调升降——清热与护胃气并重感染累及消化系统、发热伴胃肠功能紊乱者;亦是非感染性发热(如肠炎、功能性发热)常用的一层
下焦肝肾滋重以填真阴恢复期阴伤、老年与久病患者的虚损调治

两纲的关系:卫气营血以病理深浅分层,三焦以病位高下分区,二者互为经纬(见本篇"两纲互补"一节)。临床常两纲合参,如"气分"须辨其在肺、在胃、在肠;"入营"之证又须顾其上焦心包。

(三)三次重大实践的分层说明(乙脑、SARS、新冠) ​

再次声明:以下只作应用定位与辨证落点的说明,不含任何疗效结论;三次实践的现代评价、方法学争议与证据强度,一律以《07-考据与现代/02-中医的现代研究与科学审视》为准。

事件温病学在其中扮演的角色辨证落点上的方法要点
20世纪50年代流行性乙型脑炎提供了"卫气营血+三焦"的分层框架,使高热昏迷类病人得以按层次处理本库唯一可从本库材料中确认的方法要点,正是"同一病原在不同地域、不同气候下证候构成会改变"——石家庄偏热炽用白虎汤,北京因当年气候偏湿而多见湿重于热,须通阳利湿、芳香化浊。这是"辨证论治反对一病一方"的最著名战例(详见《05-流派传承/10-名医传-近现代与国医大师》蒲辅周条)。须注意:这里的"方法要点"是辨证思路,不是可迁移的处方
2003年 SARS卫气营血与三焦辨证用于重症感染的层次判断;凉开、化湿、养阴诸法在危重期被讨论湿热疫毒这一层(本篇"气分·湿热"行)被多数医家关注。须强调:SARS 属高致死性传染病,其救治以现代医学的综合措施为主,本行不得理解为"温病方为主治"
2020年新冠"三药三方"金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、血必净注射液;清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方——其组方多由麻杏石甘汤、银翘散、宣白承气汤等经方温病方化裁,即以"上焦肺卫/气分"与"湿热"两层为主要落点"化湿败毒""宣肺败毒"中的**"湿"字,正反映了湿热这一层在本次实践中的位置**。同样须强调:本行只说明组方来源与辨证落点,不评价疗效;相关临床评价与争议见《07-考据与现代/02-中医的现代研究与科学审视》

(四)今日使用温病学的三条限制 ​

  1. 现代诊断不能被温病证候取代。 感染性疾病的病原学诊断、抗菌治疗与器官支持有其不可替代性。温病学提供的是"层次判断"与"并发症处理"的思路,不是病原学诊断。
  2. 病情判断的红线先于辨证。 出现意识改变、呼吸困难、血压下降、少尿、持续高热不退、出血倾向等情形时,必须先行现代医学评估与对症支持,不得因"正在辨证"而延误救治。相关红旗征象与就诊决策三问(是否立即就医或拨打 120 → 挂什么科 → 带什么)见04-方剂技法/07-临床各科常见病辨证论治提要(全库正本)。
  3. "分期"不等于"病程"。 卫气营血与三焦是证候层次,不是时间轴。同一患者可在同一天内因兼夹而同时处于两层(例:气分兼湿热、卫分兼营分),此时须分清主次,而非机械套用先后次第。

配套索引:温病学派的今日选用提示见《05-流派传承/06-温病学派》;温病方剂的详解见04-方剂技法/02-代表方剂详解;温病常用药物见03-中药本草/03-解表药与清热药;医案研读(《临证指南医案》《王氏医案》)见《05-流派传承/14-医案研读与案例分析》。

参见 ​

参考文献 ​

  1. (明)吴有性:《温疫论》。
  2. (清)叶桂:《温热论》(附见于《临证指南医案》等)。
  3. (清)薛雪:《湿热病篇》。
  4. (清)吴瑭:《温病条辨》。
  5. (清)王士雄:《温热经纬》。
  6. (清)余霖:《疫疹一得》。
  7. 孟澍江主编:《温病学》,上海科学技术出版社。
  8. 李经纬、邓铁涛等主编:《中医大辞典》,人民卫生出版社。
⚠ 本知识库为学习与研究资料,不构成诊疗建议:任何方药、剂量、针灸推拿操作,须在执业中医师指导下进行,切勿自行照方抓药;毒性药物须经规范炮制并严格遵医嘱;慢性病患者实践养生方法前宜咨询医师;出现急症请立即就医。凡标〔待核〕/存疑之处,请核实后再引用。