外观
病历书写与医案记录模板
⚠️ 边界声明（务必先读）：本篇为训练方法，不构成诊断依据，舌脉判断须由医师完成。本篇提供的是书写规范与可打印模板，读者可据以整理自己的健康记录、教学笔记或学习案例；读者不得据本篇为自己或他人填写"诊断""方剂"栏并据此施治或用药。本篇构造的病例均为教学用构造病例，非真实病人，不对应任何真实个体。临床与门诊病历的书写须遵守现行国家卫生健康行政部门关于病历书写的基本规范，本篇与之如有出入，以现行规范为准。
本篇导读：扁鹊时代，淳于意就以"诊籍"名之记录每位病人的病史与诊法（见《史记·扁鹊仓公列传》）——把每次看病记下来，才谈得上传承与研究。本库此前各篇讲理论、讲辨证、讲方证、讲怎么读医案，却没有一篇给出可用的病历模板，学习者的笔记因此散乱而不可比较。本篇补上这一块：先讲诊籍的源流与意义，再逐段拆解中医病历的规范结构，说明证名与病名怎么写才规范，交代医案的体例，给出三张可直接打印的模板（门诊首诊、复诊、住院与转科），列记录中的常见错误，说清隐私与保存，最后附两份教学用构造病例示范记录规范。
本篇的三条硬纪律：①只写"看到的"与"做的"，不写"猜的"——诊断栏与立法栏须由执业医师填写；②理由必须与处方写在一起——只写"今日处方"而不写理由的病历，等于把思考丢掉了；③疗效写成"某时点、可观察的指标"，不写"效果良好"。
一、诊籍的源流与意义
（一）诊籍是什么
《史记·扁鹊仓公列传》记齐太仓令淳于意（下称仓公）奉诏答问，历述所经手诸病人的病史与诊法，其记述以"诊籍"名之。今本通行统计诊籍二十五条，内容涉及病人身份、病史、脉象、诊断、治法（含汤药、针灸、导引、熨法）、预后判断，乃至医者自述的失手与未决。
要点：诊籍中最可贵之处，是它同时记录了不确定的判断与误治的追悔——淳于意在答问中有多处"当更审视"、未敢断言的语句，以及对前医用温药致剧的反思。"记录不确定性"的习惯，比任何一张完整无误的处方都更接近现代病历的精神。（转述要点，文字以《史记》原文为准；另见本库《医案研读与案例分析》第三节"淳于意诊籍"条。）
（二）从诊籍到医案，再到病历
| 时期 | 载体 | 性质 | 与今日病历的关系 |
|---|---|---|---|
| 汉 | 诊籍（《史记》所载） | 医师个人的诊疗簿记，问答体，含预后与失手 | 今日病历格式的雛形——身份、病史、诊察、治法、预后俱全 |
| 宋以后 | 散见于方书之末、笔记、专书 | 方后附案、笔记体 | 医案开始独立成体，但仍以"示人"为主 |
| 明—清 | 医案专书（《名医类案》《寓意草》《临证指南医案》《古今医案按》等） | 议病体、类案体、评案体 | 推理链的写法成形：先议病，后用药（见第四节） |
| 近现代 | 门诊与住院病历、医案报告 | 规范化文书 | 纳入法规管理，须按规定格式书写、签名、保存 |
（三）为什么必须"每次都记下来"
| 记下来的好处 | 不记会怎样 |
|---|---|
| 可复盘：三个月后回看，才知道当初哪一步判断对了 | 记忆自动美化，只剩"我治好过" |
| 可比较：同一病人前后记录对照，是判断疗效的唯一可靠方式（见《疗效评估与随访框架》） | "好像好点了"——无指标、无论时点 |
| 可积累：一年数十份记录，即是个人的医案库 | 一辈子只有"印象"，没有"档案" |
| 可传承：推理链比方子更值得传 | 只传方名，不传思路，后人无法复制也无法纠正 |
| 可自我约束：写下"不确定项"会暴露无知，迫使人谨慎 | 不写，就不会发现自己其实不懂 |
一句话：不记录，一次看病就只发生一次；记录下来，它才成为知识。
二、中医病历的规范结构
下表按门诊中医病历的通行段落逐段说明。每一段回答三个问题：写什么／怎么写／最常缺什么。
| 段 | 写什么 | 怎么写 | 最常缺什么 |
|---|---|---|---|
| ① 患者信息与就诊时间 | 姓名、性别、年龄、联系方式；就诊日期与时间；就诊科室 | 年龄写"岁"不写"年"；每一次记录都要有具体日期与时间（疗效评价全靠它） | 无时间戳——这是最致命也最常犯的缺漏 |
| ② 主诉 | 病人最感痛苦或最主要的症状，加起病时间 | 用病人的话概括，一到两句，不写诊断，不超过 20 字为宜 | 写成"感冒三天"（诊断入主诉）；写成"发热、咳嗽、腹泻"（罗列无主次） |
| ③ 现病史 | 诱因 → 症状性质与时间线 → 兼症 → 既往处理与反应 | 四个要素齐全；按时间先后叙述；每一步有变化处即记 | 只写"症状"，不写"时间线"与"既往处理"——后者才是最能反映病势的资料 |
| ④ 既往史 | 既往疾病、手术、外伤、过敏史、长期用药史（含西药、中成药、保健品、含乙醇制剂） | 过敏史须写"有／无＋具体药物＋反应"；长期用药写药名与用法 | 遗漏过敏史与全部用药清单（见第六节） |
| ⑤ 个人史与家族史 | 出生地、居所、饮食起居习惯、情志状况；家族遗传性疾病、传染病接触史 | 个人史中的饮食与作息常与证候直接相关，不可一句"无特殊"了事 | 全部略去 |
| ⑥ 体格与四诊 | 望（神、色、形态、局部分候、排出物、舌象）、闻（声、气）、切（脉象、按诊） | 舌象与脉象用规范描述句（见《四诊采集与舌脉记录实操》第六节） | 写成"苔白脉沉"——无形态、无分部、无强弱，等于没写 |
| ⑦ 既往检查与检验结果 | 已做检查的名称、日期、结果（含阴性结果与正常值范围） | 连同日期一起抄录，注明来源（本院／外院） | 只写"各项检查未见异常"——无从核对，也无从随访对比 |
| ⑧ 中医诊断 | 病名（如"感冒"）与证名（如"风寒束表证"）分列两行 | 病名用规范病名；证名按主证命名；必要时并列西医诊断或待排诊断 | 把病名与证名合成一个词（"风寒感冒"），导致证名无法独立复用 |
| ⑨ 鉴别与需排除的疾病 | 与主证需鉴别的相近证；必须先排除的器质性疾病 | 每条鉴别写出鉴别点（哪一项不同），不是只列病名 | 完全空白——本库的排除诊断清单形同虚设（见《必须排除的疾病与排除诊断流程》） |
| ⑩ 治法 | 由证候推出的治法，及其依据 | 一至二句，必须写出"依据"（本篇第六节的第一条错误即此） | 只写方名不写法；或治法与证名不对应 |
| ⑪ 方剂 | 组成（药名，不必自行写剂量）、剂型、煎服法、医嘱 | 组成按君臣佐使顺序或原方次序列出；注明煎煮法（先煎／后下／包煎等）与服法 | 处方有、医嘱无——病人煎法错服，药效打折却归咎于方错 |
| ⑫ 针灸处置 | 穴位、手法、留针时间、疗程、治疗反应 | 写清主穴与配穴、手法补泻；即时反应（得气、酸胀向何处传导）值得记录 | 只写"针灸一次"，三个月后无法复核 |
| ⑬ 调护与注意事项 | 饮食起居宜忌、避风避寒、劳逸、情志、观察要点 | 写具体可执行的（"忌生冷油腻""睡前不宜过饱"），不写"注意调养" | 空洞套话 |
| ⑭ 知情与告知 | 治疗目的与可能反应、风险与替代方案、复诊时间与转诊指征 | 须写明**"若出现何情况须立即就医"** | 全缺——这是知情同意的核心，也是自我保护的底线 |
| ⑮ 医师签名与日期 | 记录者签名、记录日期；修改处签名 | 电子签名与手写签名同等；涂改须签名并注日期（不涂掉原文） | 无签名、无日期 |
关于"待查项"：不少现行格式要求列明待查项目（尚缺的资料、须何时复查）。本篇主张把它作为固定栏位而非可选项——理由见《四诊采集与舌脉记录实操》第六节第 17 栏"待查项"。
三、证名怎么写才规范
（一）主证、兼证、夹杂证的分列写法
一个病人常同时有几层问题，把它们压成一个证名，就等于丢掉了临床信息。规范写法是分列：
| 层次 | 定义 | 书写位置 | 示例（格式演示） |
|---|---|---|---|
| 主证 | 当前矛盾的主要方面，立法与主方之所依 | 证名栏第 1 行 | 脾虚湿盛证 |
| 兼证 | 随主证存在、程度较轻、可由主方加减兼顾 | 证名栏第 2 行 | 兼肝郁气滞 |
| 夹杂证 | 病机性质与主证不同（如本虚标实、寒热错杂、瘀血内停） | 证名栏第 3 行 | 夹瘀血内阻 |
| 标本关系 | 本虚／标实的判定 | 证名栏末尾注明 | 本虚标实 |
写法要点：
- 主证先立，兼证次之——顺序即重要性顺序，立法与主方只对主证负责。
- 证名用规范术语，不作自由造词；通行证名见《辨证体系》。
- 夹杂证不是"附注"——它常常正是疗效不佳或病情反复的原因，须在立法中体现或明确说明为何暂不处理。
- 不确定时写"待辨"并给出倾向与所需资料（如"疑兼血瘀，待舌下络脉与刺痛部位进一步确认"），而不是硬下一个证名。
（二）病证名与西医病名并存时怎么写
| 情形 | 错误写法 | 规范写法 | 理由 |
|---|---|---|---|
| 已知现代诊断 | 只写中医病名 | 并列书写："中医诊断：胃痛／脾胃虚寒证；西医诊断：慢性胃炎（胃镜确诊，日期）" | 现代诊断的检查依据与随访指标有价值，丢掉它等于丢掉客观锚点 |
| 只有怀疑 | 写"西医诊断：胃癌待排"含糊 | 写"西医待排：胃溃疡（拟胃镜检查，结果待回）" | 待排诊断必须写明要排什么、怎么排、何时回 |
| 尚未做过检查 | 直接写现代病名 | 不写，或写"西医诊断待定" | 未检查而写现代病名是臆测，属病历造假性质 |
| 只知中医病名 | 写"胃炎"作为唯一诊断 | 写"胃痛／肝胃不和证"，并注明"现代医学病名待查" | 同名现代病可分数十种证型（见《方证辨识要领》第三节） |
**并列，不是替代。**把现代诊断写在括号里当附属品，或反过来把中医证名当"中医说法"随意一笔带过，都是错位。**两套诊断体系各有其对象：现代医学诊断对象是"病"，中医证名对象是"此刻这个人的状态"。**二者可以同时为真，也可以不一致——不一致本身就是重要发现，须如实记录并讨论。
四、医案（个案记录）的体例
（一）喻昌"先议病，后用药"
清·喻昌《寓意草》开篇即立"先议病，后用药"之例（要点概括，原文以《寓意草》卷首为准）。其意是：每一案都须先把"为什么辨成这个病"讲清楚，再谈方药。为此他制定了"议病式"，要求依次写明患者身份与时令、起病与病程经过、当前症状与脉舌所见、治法与所处方药、以及预后判断与随访结果。
这套体例的深远意义在于：它把医案从"成功经验的展示"变成"可被检验的推理记录"——读者可以不同意喻氏的辨证，但无法绕过他的论证。本库《医案研读与案例分析》第三节已完整介绍其读法与"读案七步"。
现代病历与医案的区别：病历重"全"与"准"（面向管理与安全，字段固定）；医案重"理"与"辨"（面向学习与传法，推理为骨）。同一份材料，补齐推理即成医案，加上网格即成病历——医案的每一项，本质上都是病历中"须有理由"的那些栏位。
（二）一份完整医案应有的十项
| # | 项目 | 内容 | 缺了会怎样 |
|---|---|---|---|
| 1 | 患者 | 性别、年龄、体格特征、发病背景（就诊时令、生活环境） | 无法判断证候是否合于其体质年龄 |
| 2 | 辨病理由 | 为什么定这个病名；需鉴别的病与鉴别点 | 沦为"某病用某方" |
| 3 | 辨证理由 | 从哪些症状、体征推出这个证；哪些是主症、哪些是兼症 | 证名无依据，不可复核 |
| 4 | 立法理由 | 由证候如何推出治法 | 治法与证脱节 |
| 5 | 方药与配伍 | 组成（不列剂量亦可）、君臣佐使、七情合和、为何不选某方 | 只见结果不见思考 |
| 6 | 加减理由 | 初诊后改了什么、触发这次改动的具体依据是什么 | 读者不知加减的来由（这是医案信息量最大的一栏） |
| 7 | 转归 | 客观、可观察、带时点的变化 | "诸症悉除"式模糊表述，无法评估 |
| 8 | 反思 | 哪一步重来会不同；是否漏看了红旗征象；是否该先做现代医学检查 | 这是医案中最有价值的部分，也是最常缺的部分 |
| 9 | 日期 | 每诊的日期与距初诊的天数 | 无法算清疗程与起效时间 |
| 10 | 记录者 | 署名（可含整理者） | 无法追责，也无法致谢与讨论 |
本库的建议：**失败案例与未决案例应当占同等篇幅。**只记成功案的医案，读者无法分辨"哪一步是关键"；而未决案例保留了真实的临床不确定性，其教学价值往往高于成功案例（依据见《医案研读与案例分析》第七、八节）。
五、可打印模板三张
使用说明：以下三张模板可直接打印。供学习者使用的是"健康记录"与"学习记录"版；临床使用须遵守现行病历书写规范，由具备资质的医务人员填写并签名。所有下划线空栏均须填写或注明"无""未详"，不得空白。
模板一：门诊中医病历（首诊）
| # | 项目 | 填写内容 |
|---|---|---|
| 1 | 姓名／性别／年龄／病历号 | ______________________ |
| 2 | 就诊日期与时间 | 年__月__日 : 科室__ |
| 3 | 主诉（病人原话，含起病时间） | ______________________ |
| 4 | 现病史：诱因 | ______________________ |
| 5 | 现病史：主要症状的性质与时间线 | 起于____；性质____；时间变化____；加重因素____；减轻因素____ |
| 6 | 现病史：兼症 | ______________________ |
| 7 | 现病史：既往处理与反应 | 曾服／用过____，效果____，不良反应____ |
| 8 | 既往史：疾病、手术、外伤 | ______________________ |
| 9 | 过敏史（必填，有则写药名与反应） | □ 无 □ 有：____________ |
| 10 | 用药清单（西药／中成药／保健品／含乙醇制剂） | ______________________ |
| 11 | 个人史（饮食、作息、情志、烟酒） | ______________________ |
| 12 | 家族史 | ______________________ |
| 13 | 望诊：神／色／形态／局部／排出物 | ______________________ |
| 14 | 舌象描述（照规范句式） | 舌质____；苔____；舌下络脉____；采集条件：□自然光 □餐前 ____ |
| 15 | 闻诊：声音／气味 | ______________________ |
| 16 | 脉象描述（左寸关尺／右寸关尺，第二遍所见） | 左____；右____；第二遍____ |
| 17 | 按诊（肌肤／手足／脘腹／腧穴） | ______________________ |
| 18 | 既往检查与检验（含日期与结果） | ______________________ |
| 19 | 中医诊断：病名／证名（主证·兼证·夹杂证·标本） | 病名______；主证______；兼证______；夹杂证______；本虚标实□ |
| 20 | 西医诊断或待排（写明依据、检查与日期） | ______________________ |
| 21 | 鉴别与需排除（每条写鉴别点） | ①______ 鉴别点______ ②______ 鉴别点______ |
| 22 | 待查项（缺什么、何时查、何时回） | ______________________ |
| 23 | 治法与依据 | 治法______；依据______ |
| 24 | 方剂（组成／剂型／煎服法／医嘱） | ______________________ |
| 25 | 针灸处置（穴位／手法／留针／反应） | □ 未行 理由______；否则：______________________ |
| 26 | 调护与注意事项 | ______________________ |
| 27 | 知情与告知：可能反应、风险、替代方案 | ______________________ |
| 28 | 复诊时间与转诊指征（出现何情况须立即就医） | 复诊____；出现____立即就医 |
| 29 | 记录者签名／日期 | ______________________ |
模板二：复诊记录
**复诊记录的铁律：四栏缺一不可——"改了什么／依据什么／预期什么／观察什么"。**没有这四栏的复诊记录，等于没有复诊。
| # | 项目 | 填写内容 |
|---|---|---|
| 1 | 复诊日期／距初诊天数／复诊第几次 | ____年__月__日 距初诊第____天 第____诊 |
| 2 | 上次处方与服用情况 | 上次方______；实际服法______；漏服／自行加减□ |
| 3 | 上次治疗的反应（客观、带时点） | 用药第____天起：症状____；客观指标（体温／血压／体重／睡眠／纳便／舌脉）____ |
| 4 | 本诊四诊变化（与上次对照，只写变化的项） | ______________________ |
| 5 | 舌象／脉象（与上次对照） | ______________________ |
| 6 | 现诊断（与上诊对照，有变更须写明理由） | ______________________ |
| ⑦ | ① 改了什么（方／药／法／针灸，或"原方不动"） | ______________________ |
| 8 | ② 依据什么（引上诊具体哪一项变化；或引新检查结果） | 依据上诊第____项______，故______ |
| 9 | ③ 预期什么（本诊可观察的目标，含量与时点） | 预计____内：__（指标）由____变为 |
| 10 | ④ 观察什么（下诊必须追问与复查的具体项目） | 观察：①______ ②______ ③______；复查：______ |
| 11 | 出现什么情况须提前复诊／立即就医 | ______________________ |
| 12 | 不确定项／未尽之处 | ______________________ |
| 13 | 记录者签名／日期 | ______________________ |
"预期"这一栏最常缺，也最重要：没有事先写下的预期，就无法事后判断"有效还是无效"——因为疗效评价只能相对于预期而言（框架见《疗效评估与随访框架》）。建议每个学习者都养成"先写预期、再看结果"的习惯。
模板三：住院与转科记录要点
本模板为要点提纲，非完整住院病历格式；实际书写须遵守现行住院病历规范。
| 段 | 要点 |
|---|---|
| 入院记录 | 入院时间与方式；主诉与现病史（须完整，不以"同门诊病历"代替）；既往史／过敏史／用药史；入院四诊（尤其入院当日的舌脉原样记录，不作推测）；入院诊断（中医病名、证名、标本；西医诊断与待排）；入院时须排除的急症与已完成的现代检查 |
| 首次病程记录 | 入院 24 小时内完成：入院情况、诊疗计划、须知会与安全交代 |
| 日常病程记录 | 病情变化（写"变"与"不变"，不是每天抄一遍）；查房意见；医嘱变更及理由；上级医师指示 |
| 转科记录 | 转出科室与转入科室；转科原因；转科时的四诊与关键检查；已采取的处置与转科前须完成的沟通；病人与家属告知情况 |
| 会诊记录 | 会诊科室、会诊医师的独立意见（不是"同意某某科意见"）、会诊后处置 |
| 阶段小结 / 出院小结 | 住院天数、入院与出院诊断、治疗经过（含关键处方的调整理由）、出院时四诊、出院医嘱与随访指征、须立即复诊的危险信号、健康教育内容 |
| 知情同意文书 | 有创操作、特殊治疗、输血、手术等须有独立签署的知情同意文件，不得以病历中的一句话代替 |
六、记录中的常见错误
| # | 错误 | 后果 | 纠正写法 |
|---|---|---|---|
| 1 | 只写"今日处方"，不写理由 | 三个月后无法判断当初为何如此；换人接手时全部重来 | 加一栏"依据"：引用上诊与本诊的具体哪几项 |
| 2 | 舌脉描述含糊——写"苔白脉沉" | 无形态、无分部、无强弱，既不可复核也不可比较 | 用规范句式：舌质／苔分写，脉分左右三部，每部写浮沉强弱快慢与形态特征（见《四诊采集与舌脉记录实操》第六节） |
| 3 | 把疗效写成结论而不写时间点——"效果良好""诸症悉除" | 无法评估，无法比较，等于没写 | 写"用药第 5 天，体温由 38.6℃ 降至 36.9℃，咳嗽由每夜十数次减至偶作" |
| 4 | 遗漏过敏与用药清单 | 安全风险最高的一类缺漏——可能造成严重过敏或药物相互作用 | 过敏史与用药清单设为必填项，有则写明药名与反应，无则勾"无" |
| 5 | 复诊不写上次反应 | 无法判断疗效方向，也无法判断是否守方 | 复诊第一栏即"上次治疗的反应（客观、带时点）" |
| 6 | 主诉写成诊断（"感冒三天"） | 主诉与诊断混淆，前者属病人语言，后者属医师判断 | 主诉写症状与时间；诊断另列 |
| 7 | 病名与证名合成一个词（"风寒感冒"） | 证名无法独立复用，无法与其他资料对照 | 病名与证名分列两行 |
| 8 | 未检查而写现代病名 | 属臆测 | 写"待排"并注明拟行的检查与时间 |
| 9 | 检验结果抄为"未见异常" | 无日期、无数值、无法随访对比 | 抄录项目名称、日期、结果与异常标记 |
| 10 | 知情告知栏空缺 | 风险已发生而无告知记录，举证困难 | 固定必填：治疗目的、可能反应、风险与替代、复诊与转诊指征 |
| 11 | 涂改不签名 | 记录效力存疑 | 不涂掉原文；修改处签名并注日期 |
| 12 | 全部写"无特殊" | 空白虽在，资料实缺 | 逐项写"未见异常"或具体所见 |
一条判断标准：**如果这份记录交给别人，别人能不能在不问你的情况下，复原你当时的思路？**不能，就是记录失败。
七、隐私与保存
| 事项 | 规范要点 |
|---|---|
| 法律依据 | 病历涉及个人健康信息，属受保护的个人信息。其收集、存储、查阅、复制、传输与销毁，须遵守现行医疗卫生与个人信息保护相关规定；医疗机构应依规定建立病历管理制度与保密措施。本篇不复述具体法条号，读者与机构以现行有效规定为准。 |
| 查阅与复制 | 病历的查阅、复制须按规定履行申请与身份核实程序；不得擅自查阅、抄录、拍摄他人病历 |
| 保管与期限 | 病历须按规定期限保存，保存年限与载体要求依现行规定执行 |
| 教学使用 | 教学使用病历须去除身份信息（姓名、住址、联系方式、证件号、住院号、可识别面容的照片等），以编号替代，并去除可反推身份的组合信息（如"某村某年唯一一位 60 岁男性"） |
| 教学免责 | 教学示例须标明"教学构造病例，非真实病人"（如本篇第八节），否则读者无法分辨真伪 |
| 拍摄与外传 | 不得拍摄他人舌照、面部、病历页并发布于网络；此类内容在社交平台上大量传播，已构成隐私侵害，且极易被误用于自诊 |
| 学习者的自查 | 整理自己的健康记录时，同样应避免在云端公开可识别的信息；家庭成员的健康记录尤须注意 |
八、教学用构造病例两份
重要声明：以下两份均为教学用构造病例，非真实病人，是为示范记录规范而自拟的教学示范，不对应任何真实个体，不得据此自用或据以加减。两份病例中的舌象、脉象与症状描述，用以演示书写规范；其中的诊断栏与治法栏均标注"须由执业医师作出"，本篇不给出任何方药组成与剂量。
（一）构造病例·门诊首诊病历（示范完整格式）
| # | 项目 | 内容（教学示范） |
|---|---|---|
| 1 | 病历号／姓名 | 教-001／张某（编号代姓名，教学用） |
| 2 | 就诊日期与时间 | 某年某月某日 09:20（精确到分钟） |
| 3 | 主诉 | "反复口腔溃疡三个月，胃口差、易疲乏"（病人原话，含时间） |
| 4 | 现病史·诱因 | 三月前工作劳累后渐起，无明确受凉或饮食不慎史 |
| 5 | 现病史·症状性质与时间线 | 口腔溃疡每月 1～2 次，每次持续 7～10 天，部位在口唇内侧与舌尖，疼痛影响进食；近一月纳食减少约半碗／日；白天困倦、午后尤甚；大便日一行、略溏；遇劳累则发作频繁，得休息后自行减轻 |
| 6 | 现病史·兼症 | 夜间多梦易醒；畏寒肢凉；腰膝酸软（偶发）；无发热、无口干口苦、无腹泻腹痛 |
| 7 | 现病史·既往处理与反应 | 服"维生素B₂"两周，溃疡发作间隔缩短不明显（无效）；服清热解毒类中成药约五日，口干加重、胃肠不适，自行停用（不良反应，重要） |
| 8 | 既往史 | 反复口腔溃疡史约两年；无手术外伤史 |
| 9 | 过敏史 | 有：某抗生素（药名略，具体品种须补记）服用后全身皮疹，该品种未确认，须记录并核查 |
| 10 | 用药清单 | 维生素B₂（自服，未规律）；清热解毒类中成药（已停）；无长期西药；无保健品 |
| 11 | 个人史 | 办公室工作，久坐；三餐不规律、晚餐偏晚；睡眠常至子时后；情志：有持续工作压力，自述易紧张 |
| 12 | 家族史 | 父母均有"口腔反复溃疡"病史（待核实，家族史中的遗传线索需追问） |
| 13 | 望诊·神 | 神志清楚，目光尚有神，应答切题，反应略迟缓 |
| 14 | 望诊·色 | 面色偏淡白少华，额部无光泽；两颧无特殊 |
| 15 | 望诊·形态 | 形体中等偏瘦，肌肉略松软；坐姿懒倚 |
| 16 | 望诊·局部与排出物 | 口唇内侧见一处约米粒大溃疡，周围红，覆少量白膜；舌下无瘀点；痰少色白；大便日一行、质略溏；小便色淡；无特殊气味 |
| 17 | 舌象描述 | 舌质淡，边有浅齿痕，质偏嫩，无裂纹，舌尖可见散在红点数枚，舌态端正；苔薄白，满舌，质润，无剥脱区；舌下络脉隐现、色淡、不迂曲。采集于餐前，距末次饮水约 40 分钟，自然光下，未刮舌 |
| 18 | 闻诊 | 语声低微，懒言；呼吸平稳，无喘息；无咳嗽；偶有嗳气，声响不显；口气无特殊；居室无异常气味 |
| 19 | 脉象描述 | 左：寸细，关细弱，尺细；右：寸细，关沉细无力，尺细。第二遍所见与第一遍基本一致。候脉约六十动，采集于静息后 20 分钟，室温 24℃，袖口已松开，前臂垫托。注：脉位与指力已尽量均匀，两臂同法。 |
| 20 | 按诊 | 肌肤温润无甲错；手足偏温；脘腹柔软，无压痛；肝俞、脾俞、肾俞按之无明显压痛与结节 |
| 21 | 既往检查与检验 | 近三月未行血常规、肝肾功能、胃镜等检查（须于本记录中明确列为待查） |
| 22 | 中医诊断 | 病名：口疮（须由执业医师依现行诊断标准确认） 证名：主证 ______（须由执业医师辨证填写）；兼证 ______；夹杂证 ______；本虚标实 □ |
| 23 | 西医诊断或待排 | 待排：复发性口腔溃疡（需先排除免疫相关疾病与营养缺乏）；拟查：血常规、铁代谢指标、维生素B族水平、必要时专科评估。本栏不预填结论。 |
| 24 | 鉴别与需排除 | ①与"脾胃实热型口疮"（口疮灼痛、口苦口臭、苔黄厚、便干）鉴别：本例苔薄白润、便溏、口无苦臭；②与"阴虚火旺型"（口干咽燥、五心烦热、舌红少苔）鉴别：本例舌淡嫩、便溏、畏寒；③须先排除：免疫相关疾病、白血病等血液系统疾病（见《必须排除的疾病与排除诊断流程》） |
| 25 | 待查项 | 血常规与铁代谢、维生素B族（本院，2 周内）；过敏药物品种核实（向病人索取既往处方）；家族史核实 |
| 26 | 治法与依据 | ______（须由执业医师依辨证结果填写；本篇不代拟治法） |
| 27 | 方剂／剂型／煎服法／医嘱 | ______（须由执业医师开具；本篇不列组成与剂量） |
| 28 | 针灸处置 | □ 本次未行（理由：无不适基础，且尚未辨证）； □ 已行：穴位、手法、留针、反应均记录 |
| 29 | 调护与注意事项 | 饮食清淡规律、晚餐不宜过晚；少食辛辣炙煿及生冷；睡眠规律；避免过劳（本例发作与劳累相关，属可干预因素）；口腔溃疡发作时注意清洁，避免自行使用含激素类外用药膏（须提示就医） |
| 30 | 知情与告知 | 已告知：①诊疗目的为辨证与调整，须结合上述检查结果；②治疗可能出现的不适（如胃肠反应、口干等），出现即复诊；③替代方案：单纯生活方式调整、或转专科评估，本病程不排斥；④须立即就医的情况：溃疡持续超过 2 周不愈、单侧巨大溃疡、伴发热、伴淋巴结肿大或体重下降 |
| 31 | 复诊时间与转诊指征 | 复诊：____（须早于所用治疗的起效评估时点）；出现上栏④任一情况立即就医，不等复诊日 |
| 32 | 记录者／日期 | ／ |
本示范的教学要点（与第六节对照）：①第 17、19 栏用了规范舌脉句式而非"苔白脉沉"；②第 7 栏写了"既往处理与反应"，含无效与不良反应两项；③第 10 栏用了具体药名（"清热解毒类中成药"）而非笼统"服过中药"；④第 9 栏过敏史未留空，并标注"品种未确认、须核实"；⑤第 21、25 栏把"未做检查"与"待查项"显式写出；⑥第 31 栏给出了具体的就医指征，而非"不适随诊"；⑦第 26、27 栏留空——因为诊断与处方不属于学习者的书写权限。
（二）构造病例·复诊记录（示范"四栏"与换方决策）
承上例。**本记录示范的关键是：换方与不换方都必须写出理由；"预期"必须事先写下。**治法与方药栏同样留空。
| # | 项目 | 内容（教学示范） |
|---|---|---|
| 1 | 复诊日期／距初诊／第几次 | 某年某月某日 10:05 距初诊第 8 天 第 2 诊 |
| 2 | 上次处方与服用情况 | 上次方（由实际处方抄录，此处从略）；实际服法：每日一剂，分两次温服，漏服 1 次；未自行加减或停药 |
| 3 | 上次治疗的反应（客观、带时点） | 服药第 3 天起：口腔溃疡疼痛减轻、可进食；第 3～6 天未再新发溃疡（上次记录为近一月每 7～10 天一发）；食欲由"每餐半碗"增至"七八分"；夜间醒次数由每夜 3～4 次减至 1 次；大便仍略溏；夜间仍梦多。客观指标：体重较初诊增加 ____（未测／已测，见下）。未见新的不适反应。 |
| 4 | 本诊四诊变化（只写变化的项） | 口腔溃疡处已基本愈合，仅残留一处针尖样白点、不痛；面色较前少华改善；困倦减轻但午后仍有；畏寒减轻；大便仍溏（本项未改善） |
| 5 | 舌象／脉象（与上诊对照） | 舌：淡之程度减轻，仍可见浅齿痕，舌面红点数亦减少；苔薄白、质润，无剥脱。脉：右关由"沉细无力"转为"沉细、较前有力"；余部仍细。采集条件与初诊同（餐前、自然光）。 |
| 6 | 现诊断 | 病名同前；证名维持不变（主证______，须由执业医师填写）；兼证/夹杂证：______（须由执业医师复核，本诊未见需变更者） |
| 7 | ① 改了什么 | □ 方药不动（守方观察）； □ 调整药味（具体：______，理由见下栏）； □ 换方（理由见下栏）。本示范情形：守方，不加减。 |
| 8 | ② 依据什么 | 依据上诊第 3 栏与本诊第 4、5 栏：核心矛盾（主证）的客观指征三项同向改善（溃疡停止新发、纳食增、脉力增），而"大便仍溏"一项未变。按"方证是否成立"的标准——主证关键症未变、且在好转——故不改方；若溏泻加重而出现主证关键症退步，则须重新辨证而非只加一味药。（本示范以"守方"为教学重点：会写"不改"的理由，比会写"怎么改"更难。） |
| 9 | ③ 预期什么（须事先写下，含量与时点） | 至第 14 天（本诊后第 6 天）：①溃疡应完全愈合且不再新发；②大便应成形（本项目前未改善，须给定期限）；③面色、睡眠继续改善。若至第 14 天①未达成，提示对当前判断的评估须修正 |
| 10 | ④ 观察什么 | 下诊必问：①有无新发溃疡、持续几日；②大便次数与性状（重点，本项上诊未改善）；③纳食量（可用"每餐几分饱"作半定量指标）；④困倦与午后疲乏的程度；⑤有无口干、烦躁等过治征象（须与疗效同时观察，勿只看好转的一面）；⑥睡眠。复查：体重须实测并记录（本项上诊未测） |
| 11 | 提前复诊／立即就医指征 | 溃疡持续 >2 周不愈、单侧巨大溃疡、发热、淋巴结肿大、体重下降——立即就医；大便溏泻明显加重伴腹痛——提前复诊 |
| 12 | 不确定项 | ①"午后疲乏"的原因（劳倦？饮食不规律？睡眠？）未分辨，暂不作为辨证依据；②大便溏的病位（脾？肠？）未定；③过敏药物品种仍未核实；④体重未测，无法判断营养状况 |
| 13 | 记录者／日期 | ／ |
两份示范合起来看，最值得学的一点：**复诊记录的价值，不在"又开了一张方"，而在"凭什么这么写"。**上表第 8 栏写"不改"的理由、第 9 栏写下事先的预期、第 10 栏列出下次要看的具体项目、第 12 栏承认四项不知道——这四栏，就是医案体例中"加减理由／转归／反思／日期"四项的现代写法。
参见
- 诊法四诊——舌脉分类、四诊合参与"舍脉从症／舍症从脉"，本篇记录表的诊断对象
- 四诊采集与舌脉记录实操——本篇记录表的前半段：采集规程、舌脉规范描述句式、常见误判
- 医案研读与案例分析——喻昌"议病式"、读案七步、医案体例与写作
- 方证辨识要领——复诊记录中"改什么／依据什么"所依托的方证与化裁规则
- 疗效评估与随访框架——"预期什么／观察什么"两栏的理论依据
- 必须排除的疾病与排除诊断流程——"鉴别与需排除"栏的清单来源
- 慢病随访与健康记录表模板——面向健康管理与慢病随访的记录表
- 辨证体系——证名、标本与主次证的关系
- 急救处置卡与家庭应急——"立即就医指征"栏的必备内容
- 用药安全与使用须知——过敏史与用药清单栏为何必填
- 方书与综合医籍"医案医话类"——医案医话类文献的源流
- 证据分级与引证规范——记录中的疗效表述须对应何种证据等级
参考文献
- 司马迁：《史记·扁鹊仓公列传》（中华书局点校本）。
- 喻昌：《寓意草》《医门法律》，中国中医药出版社点校本。
- 江瓘、江应宿：《名医类案》，人民卫生出版社点校本。
- 华岫云等辑：《临证指南医案》，中国中医药出版社点校本。
- 俞震：《古今医案按》，人民卫生出版社点校本。
- 曹颖甫：《经方实验录》，人民卫生出版社本。
- 国家卫生健康行政部门：《病历书写基本规范》及门诊病历、住院病历相关配套文件（具体名称、版本与施行日期以现行发布为准）。
- 国家中医药管理局：中医病历书写相关规范文件（以现行发布为准）。
- 朱文锋主编：《中医诊断学》（新世纪全国高等中医药院校规划教材），中国中医药出版社——证名与病名书写规范参照。
- 本库《医案研读与案例分析》《四诊采集与舌脉记录实操》——本篇体例与模板的依据。
文献说明：本篇对《史记》诊籍与喻昌"议病式"的转述均已标明为要点概括，字句以原文为准。本篇模板为教学整理，非现行病历书写规范的复制或替代，临床使用须以现行规范与所在机构要求为准；两者如有出入，以现行规范为准。本篇第八节构造病例均为教学示意，其诊断与治法栏刻意留空，不构成任何诊疗建议。